Практикум по клинической электромиографии - Николаев С.Г.
Скачать (прямая ссылка):
68
При сохранности двигательной части рефлекторной дуги уменьшение количества Ia волокон будет приводить к снижению амплитуды и площади Н-рефлекса. Соотношение амплитуд Н/М уменьшится.
Демиелинизирующие процессы в Ia волокнах приведут к снижению синхронизации прихода возбуждения, что также приведет к уменьшению амплитуды Н-рефлекса. Амплитуда Н-рефлекса может снижаться в результате снижения возбудимости спиналъных центров вследствие торможения при болевом синдроме, при развитии спинального шока.
Повышение амплитуды Н-рефлекса будет наблюдаться при уменьшении супраспинальных влияний, так как в этом случае увеличивается возбудимость пула мотонейронов и возрастает их синхронизация.
Дополнительно необходимо заметить, что к числовым данным, полученным при исследовании Н-рефлекса, необходимо относиться с осторожностью. Особенно это касается амплитудных значений, соотношения Н/М. Более повторяемы и достоверны параметры латентности и скорости. Данное обстоятельство диктует необходимость комплексного подхода к анализу Н-рефлекса.
Для объективного анализа необходимо исследовать обе ноги. В случае корешковых поражений большое значение имеет одностороннее изменение Н-рефлекса.
Аксон-рефлекс
Данный феномен описан как волна, которая появляется между М-ответом и F-волной при стимуляции нерва в дистальной части. Природа А-волны определяется особенностями проведения импульса по нерву при развитии патологии миелиновых оболочек.
Миелиновая оболочка выполняет функцию изолятора, который не только обеспечивает сальтаторное проведение импульса, но и создает барьер для перехода импульса на соседние аксоны. Ту же функцию выполняют соединительнотканные оболочки нерва. При локальном повреждении данных оболочек возможен переход возбуждения с одного аксона на другой. Наиболее ярко это проявляется при распространении антидромной волны возбуждения. Если количество коллатерально соединенных аксонов достаточно для возбуждения определенного объема мышечных волокон, способных создать видимый при накожном отведении потенциал нерва, то мы зарегистрируем А-волну. Так как число коллатерально соединенных аксонов всегда постоянно, то полученный феномен аксон-рефлекса будет иметь одинаковые характеристики при повторной стимуляции.
Основные характеристики А-волны:
69
1) Четкая повторяемость по форме и латентности.
2) Она стабильна как при супрамаксимальной, так и при субмаксимальной силе стимула (Рис. 40).
40
Рис. 40. М-ответ, А-волна и F-волна при стимуляции правого п. Medianus при отведении с m. Abductor pollicis brevis. Пациент с наследственной демиелинизирующей полиневропатией.
Специальной методики регистрации данного феномена не требует-• я. Чаще всего она является находкой, появляющейся при регистрации
I волны (Rowin J., Meriggioli M.N., 2000).
Аксон-рефлекс наиболее часто проявляется при изучении сре-
iI и того и локтевого нерва при стимуляции в области запястья или про-п'.'іяется на ногах при стимуляции болынеберцового нерва. Прокси-м.шьная стимуляция выше начала коллатералей вызывает только М-от-к-1, пошаговая стимуляция вдоль нерва фактически локализует место і к'рсхода.
Аксон-рефлекс практически не регистрируется в норме. Он возни-
¦ к і при нейрогенной атрофии и является признаком регенерации нер-|.| І Іаиболее часто встречается А-волна при хронических невропатиях и
шщромах ущемления (Bischoff С. et al., 1996). Чаще всего А-волна встре-'н гея при демиелинизирующей патологии (66.7%), аксональных невро-'1 11 пях (11.5%). В норме данный феномен был отмечен в 0.7% и только в
¦ •• • п.піеберцовом нерве.
В настоящее время диагностическое значение А-волны невелико.
¦ ¦i мружение ее указывает на наличие патологии в данном нерве без оп-I ¦¦ к'іения характера и степени поражения (Рис. 41).
70
5 мВ/250 мкВ
Рис. 41. М-ответ, А-волна и Бволна при стимуляции левого п. Tibialis у пациента с болезнью Лайма в анамнезе и компрессионно-ишемической
невропатией правого седалищного нерва.
Так, Calleja J., de Pablos С, Garcia A.G. (2000) отмечают раннее появление А-волны при синдроме Гийена-Барре. При этом количество нервов, в которых регистрируется А-волна, уменьшается по мере лечения. Другие авторы рекомендуют использовать А-волну как маркер наличия патологии нерва (Alexandrov A.S., Christova L.G., Ishpekova В.А., 2001).
Комплексное использование стимуляционной ЭМГ при топической диагностике поражений периферических нервов
Метод стимуляционной ЭМГ позволяет оценить не только функциональное состояние периферических нервов, но и определить место поражения нерва. В данной главе мы коснемся патологии проводящей системы, анализ которой осуществляется методами стимуляционной ЭМГ. Каждая из методик несет свою информацию о состоянии периферического нерва. Проведение по длинику нерва и характер поражения нерва отражают анализ СРВ по моторным волокнам. Проведение по наиболее проксимальным отделам можно исследовать с использованием F-волны. Проведение по сенсорным волокнам позволяет оценить анализ сенсорного ответа.
Таким образом, видно, что комплексное использование методов стимуляционной ЭМГ дает возможность адекватно определить состояние периферического нерва на всем протяжении. Разумное сочетание методик стимуляционной ЭМГ позволяет ускорить обследование пациента и получить максимальный объем информации. Методы стимуляционной ЭМГ наиболее просты в исполнении и наиболее точны. Они лучше воспроизводятся при повторных исследованиях (Finnerup N.B., Johnsen В.,
