Практикум по клинической электромиографии - Николаев С.Г.
Скачать (прямая ссылка):
65
Главными признаками H-рефлєкса являются:
1) возникновение при раздражении подпороговыми, пороговыми и субмаксимальными стимулами;
2) стабильность при постоянной силе стимула,
3) уменьшение и исчезновение по мере нарастания М-ответа. Часто полного исчезновения позднего ответа добиться не удается. По
мере нарастания интенсивности стимула Н-рефлекс замещается F-волной, которая значительно меньше по амплитуде и непостоянна при одной силе стимула.
для анализа Н-рефлекса используют следующие параметры:
1. Латентность H-рефлєкса. Она отражает проводимость по сенсорным волокнам (в том числе и задним корешкам спинного мозга). Иссле-чуется латентность максимального по амплитуде Н-рефлекса. Латентность измеряется от момента подачи стимула до начала отклонения потенциала, который верифицирован как Н-рефлекс (Рис. 38).
2. Амплитуда Н-рефлекса. Измеряется от пика до пика.
H+
Рис. 38. Способ измерения амштгггуды и латєЕггности М-ответа и Н-рефлекса.
3. Зависимость амплитуды Н-рефлекса от силы стимула (порог Н-рефлекса - минимальная сила тока, при которой появляется H-рефлекс).
4. Соотношение динамики Н-рефлекса с динамикой М-ответа (кривая рекрутирования Н-рефлекса) (Рис. 39). Учитывается крутизна нарастания кривой рекрутирования Н-рефлекса, скорость спада кривой.
5. Соотношение максимальной амплитуды Н-рефлекса и М-ответа (амплитуда измеряется от пика до пика) в процентах. Оно показывает, какая часть мотонейронов пула может быть возбуждена стимуляцией сенсор-пых Ia волокон.
¦118
66
Кривая рекрутирования (амплитуды) Кривая рекрутирования (площади)
Рис. 39. Кривые рекрутирования Н-рефлекса по амплитуде и площади.
В патологии состояние параметров Н-рефлекса будет определяться сохранностью трех отделов: чувствительного, спинального и двигательного, а также функциональным состоянием спинальных структур.
Латентное время Н-рефлекса в норме составляет около 28-35 мс (при измерении от начала отклонения потенциала) и складывается из времени проведения возбуждения от места раздражения до мотонейронов, синап-тической задержки, которая принимается равной 1 мс, и времени прохождения возбуждения от мотонейронов до мышцы.
Следовательно, латентность Н-рефлекса будет зависеть, прежде всего, от степени миелинизации чувствительных и двигательных волокон.
Оценить время проведения по двигательным волокнам данной рефлекторной дуги можно при исследовании F-волны. При этом обследование проводится как отдельная проба, при неизменном положении стимулирующего и отводящих электродов. Сила стимула супрамаксималь-ная, длительность 0.2 мс, частота стимуляции 1 Гц. Регистрируются F-волны при 15-20 стимулах. После анализа латентности полученных F-волн проводится расчет минимальной СРВм.прокс.
Далее, по формуле И.А.Скворцова (1984) можно определить скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам в проксимальных отделах седалищного нерва (CPBc проке):
проке. 2ТН -(TF+Тм+1 (мс))'
где: S - расстояние от точки стимуляции до нижнего края остистого отростка первого поясничного позвонка;
Tn - латентность максимального Н-рефлекса;
67
Tf - минимальная латентность F-волны при супрамакси-
мальном стимуле;
Tm - латентность М-ответа при супрамаксимальном стимуле.
Для применения данной формулы важно, чтобы все латентные периоды были измерены при однократном наложении электродов и при < гимуляции в одной точке.
Сочетанное изучение F-волны и Н-рефлекса позволяет достаточно іостоверно оценить, какой из отделов рефлекторной дуги поражен в большей степени. Это важно для выбора тактики лечения, определения прогноза заболевания при корешковых процессах.
Порог возникновения H-рєфлєкса определяется двумя факторами: количеством вовлекаемых в возбуждение чувствительных Ia волокон, доста-i очным для раздражения мотонейронов, и способностью нейронов шинного мозга к моторному ответу при получении афферентных импульсов. Так, при вертеброгенном поражении преимущественно задних корешков порог Н-рефлекса повышается (но клинически снижения .іхиллова рефлекса не выявляется). В то же время при уменьшении суп-распинальных влияний порог Н-рефлекса снижается (Старобинец М.Х., I')73). Порог Н-рефлекса может повышаться при рефлекторном торможении ответа при развитии болевого синдрома. В этом случае может ¦ і ніжаться и амплитуда Н-рефлекса.
При определении порога Н-рефлекса необходимо учитывать, что її норме при длительности стимула в 1 мс его порог меньше, чем порог иощикновения М-ответа, или равен ему. В малом проценте случаев отно-«і ггельное повышение порога Н-рефлекса наблюдается в норме при преобладании возбудимости моторных волокон по сравнению с Ia афферен-1.1 ми.
Амплитуда Н-рефлекса определяется от пика до пика. Диагностиче-. кую ценность представляет процентное соотношение максимальной .імплитудьі Н-рефлекса и М-ответа.
По данным Старобинец М.Х. и Пшедецкой А.Д. (1973), это соотношение в норме составляет 46-90%. По данным Hugon М. (1973), - 35-75%.
Н-рефлекс, подобно М-ответу, является результатом суммации элек-I рпческих ответов мышечных волокон, возникающих при возбуждении, и его амплитуда прямо пропорциональна количеству и степени синхронизации вовлекаемых в возбуждение ДЕ. Число вовлекаемых в сокращение ДЕ определяется количеством мотонейронов, отвечающих на афферентное раздражение, и количеством волокон Ia типа, проводящих его.
