Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ 115
Рис. 36-4. Дивертикул (стрелка) с узким основанием, находившийся в завороте, который привел к инфаркту стенки, воспалению и кишечной обструкции.
ной стенкой и дивертикулом или непосредственно самой кишкой.
Диагностика. Вероятность постановки диагноза дивертикула Меккеля зависит от его клинических проявлений и степени настороженности врача в отношении данной патологии. Низкое ЖК кровотечение с кровянистым стулом, особенно у детей младшего возраста, часто бывает связано именно
с дивертикулом Меккеля. Сцинтнграфин как способ определения желудочной слизистой впервые была предложена в 1967 году." Клинически этот метод применен в 1970 году. Принцип исследовании основан на способности желудочной слизистой, в основном ее слизь-продуцируннцих клеток, поглошать и экскретировать изотоп. После введения изотопа производят множественные скано-граммы в передпезадней и боковой проекциях. В норме R желудке и мочевом пузыре отмечается плотная концентрация радионуклида, аккумулируют его и 12-перстная кишка, и проксимальный отдел тощей. Могут определяться также почки и мочевыделителькая система, что зависит от величины диуреза и наличии или отсутствия аномалий мочевой системы.15 Результаты сцинтиграфии расцениваются как положительные, если обнаруживается аномальная аккумуляция радионуклида (рис. 36-5.А). Дивертикул Меккеля обычно определяется в правом нижнем квадранте живота, но может иметь и любую иную локализацию, а порой, будучи подвижным, меняет свое расположение.14
Чувствительность метода в плане диагностики дивертикула Меккеля колеблется, по данным литературы, от 50 до 92%. Б одной из самых больших серий наблюдений приводится цифра 80%." Идентификация изотопа основана на характере кровоснабжения интересующего участка, его размерах, способности экскретировать изотоп и не очень быстром «вымывании» изотопа из этой области.
При получении положительных результатов сканирования необходимо провести дифференцьталь-
MD
dupl.
Рис. 36-5. А, Hb сцинтн гра мчс с технецием виден радионуклид в желудке {S), 12-лерстной кишке (D), проксимальном отделе тощей кншки (J) и в мочевом пузыре (В), как должно быть в норме. Видно также избыточное накопление (MD) выше мочевого пузыря, локализация которого на операции соответствовала расположению дивертикула Меккеля.
B1 Сцнктнграмма показывает радионуклид в желудке (S) н моченом пузыре (В). Большая зона скоплении нуклида ныше моченого пузыря связана с расположением здесь удвоения (dupl) тощей кншки. Наличие значительного по размерам участка экто. тривай ной слизистой желудка должно вызывать подозрение в большей степени на энтералыюе удвоение, чем на дивертикул Меккеля.
116 ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ
пую диагностику с эктопией желудочной слизистой другой локализации (не в дивертикуле), а также с возможным ложноположительным результатом обследования." Иная локализация (не в дивертикуле) может отмечаться в гастрогенных кистах, энтеральных удвоениях и пищеводе Бар-ретта. Ложноположительные результаты бывают связаны с гиперемией слизистой или кровотечением и могут быть получены при инвагинации, кишечной обструкции, язвах, артсриовенозиых аномалиях, пороках разлития мочевого тракта."'17 Из видов патологии, при которой сканирование дает положительные результаты, на втором по частоте месте после дивертикула Меккеля стоят кишечные удвоения (рис. 36-5,В). Для повышения диагностической точности сцинтиграфии предлагались разные способы, в частности применение пен-тагастрина — для стимуляции поглотительной способности желудочной слизистой," цимстидина — для торможения процесса выделения нуклида из интересующей области,1" а также исследование в боковой проекции и после мочеиспускания — для дифференциальной диагностики с аккумуляцией его в мочеполовой системе. Если при достаточно серьезных и обоснованных подозрениях на дивертикул Меккеля получены отрицательные результаты сцинтиграфии, обследование необходимо повторить.
У больных с кишечной непроходимостью или болями в животе редко до операции устанавливается диагноз дивертикула Меккеля. Если возраст больного и совокупность симптомов вызывают подозрения на инвагинацию и при этом нет признаков перитонита, для диагностики инвагинации следует заполнить толстую кишку барием, что может оказаться и лечебным мероприятием. Что же касается диагностики дивертикула Меккеля, то контрастное рентгенологическое обследование как верхних отделов (нассаж), так и нижних (ирриго-грамма), не представляет ценности. E литературе описан лишь один случай диагностики дивертикула с помощью исследования пассажа контрастного вещества, в этом случае на сшштиграммах картина была нормальной.20
Часто симптомы полной кишечной обструкции или перитонита заставляют идти на пробную лапаротомию (пробную в том смысле, что не известна причина непроходимости или перитонита) с диагнозом «острый живот», и дивертикул Меккеля в ряде случаев обнаруживается лишь во время операции.
Лечение. Выбор метола хирургического лечения больных с дивертикулом Меккеля зависит от того, отмечались ли клинические проявления или дивертикул случайно обнаружен во время операции. При наличии симптоматики характер вмешательства зависит в свою очередь от операционных находок. У большинства пациентов с ЖК кровотечением оно останавливается спонтанно, и во время операции кровотечения нет. В таких случаях следует удалить дивертикул, ушив кишку в поперечном направлении. Можно это сделать с использованием сшивающего аппарата.7 Очень
