Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
64. McPherson AG1 el al.: Duplications of the colon. Br J Surg 56:13*, 1969.
65. Reid IS: Perforation in duplication of colon. Br I Surg 56:155, 1969.
66. Super RT: Tubular duplication of colon and distal ileum. Surgery 63:998. 1968.
67. Waldbau in RS. Glendenning AF: Tubular duplication of rectum with a recto urethral fistula. J Urol 113:876, 1975.
68. Fl>e MW. Izant RJ: Extrapulmonary" sequestration with esophageal communication and complete duplication of lhe colon. Surgery 71.744. 1972.
64. Orr MM, Fdwurds AJ: Neoplastic change in duplication of the alimentary tract. Br J Surg 62:264. 1975.
70. Hone H. el al.: Carcinoid in a gastrointestinal duplication. J Pedialr Surg 10:902, 1986.
71. Stockman JM, et al.: Duplication of lhc rectum containing gastric mucosa. JAMA 173:1223. I960.
Глава 36
ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ
Дивертикул подвздошной кишки впервые был описан Меккелем (Johann Meckel) в 1812 году.1 Дивертикул Меккеля и сочетанные с ним аномалии желточного протока представляют собой наиболее часто встречающуюся патологию тонкой кишки. Противоположного мнения придерживался Мауо, который считал, что «дивертикул Меккеля часто подозревают и ищут, но редко находят».2
Частота клинических проявлений. Дивертикул Меккеля встречается с частотой примерно 2%. В большинстве случаев он никак не проявляется в течение всей жизни и обнаруживается лишь на аутопсии.3 Некоторые же авторы утверждают, что клинические проявления дивертикула, равно как и осложнения, возникают довольно часто — в 25% случаев. Если согласиться и с теми и с другими данными, то есть предположить, что частота дивертикула Меккеля составляет 2%, а проявляется он клинически какими-либо симптомами или осложнениями в 25% случаев, то получается, что в общей популиции один человек из двухсот должен на протяжении жизни иметь симптомы, связанные с дивертикулом Меккеля. Однако это слишком высокие цифры, чтобы можно было принять их за достоверные.4 Анализ заболеваемости на протяжении 15 лет среди одного миллиона населения (исключая тех людей, у кого дивертикул Меккеля был обнаружен случайно) позволил авторам, проводившим исследование, сделать вывод о том, что у 4% населения в течение жизни отмечались симптомы, которые могли быть расценены как проявление дивертикула Меккеля.5 Исходя из этих данных, можно говорить о частоте дивертикула Меккеля 1:1250 населения. При наличии других врожденных пороков дивертикул встречается чаще, особенно при грыжах пупочноі-о канатика, аномалиях пищеварительного тракта (атрезия пищевода и ануса), пороках нервной и сердечнососудистой систем.*
Дивертикул Меккеля в клиническом плане имеет значение н двух ситуациях: когда он проявляется какими-либо симптомами и когда случайно обнаруживается во время лапаротомии. При анализе
217 больных с аномалиями желточного протока выявлено, что клинически патология проявлялась в 40% случаев, а в 60% пороки были обнаружены случайно.7 Клинические проявления дивертикула Меккеля имеют совершенно определенный возрастной аспект, встречаясь в основном у пациентов младшего возраста. Среди детей первого месяца жизни дивертикул давал какие-либо симптомы в 85% случаев, после первого месяца до двух лет — в 77%. У детей же старше 4 лет клиническая симптоматика отмечалась лишь в 15% наблюдений. При наличии симптомов, связанных с дивертикулом Меккеля, эта патология, если о ней помнить, может быть диагностирована в первые два года жизни более, чем у 50% больных.
Патофизиология. На ранних стадиях эмбрионального развития примитивная кишка соединяется с желточным мешком через желточный (омфалочезентериальный) проток, который начинает подвергаться обратному развитию в течение 5-й недели гестации, и к 6-й неделе в норме уже не существует связи между примитивной кишкой и передней брюшной стенкой.
Различная патология желточного протока обычно бывает связана с неполной его инволюцией. Так, встречается открытый (полностью незара-гденный) желточный проток, соединяющий подвздошную кишку и брюшную стенку в области пупка. При этом из пупка иногда выделяется кишечное содержимое. Бывают также кисты пупка, выстланные кишечной слизистой и проявляющиеся выделением слизи из пупка. Данную патологию нередко принимают за гранулему. Иногда омфало-мезентсриальный проток подвергается обратному развитию, но остается тяж между пупком и дивертикулом Меккеля. Подобная аномалия порой служит причиной возникновения внутренней грыжи (вокруг или под этим тяжем). Однако наиболее частая патология неполного обратного развития желточного протока — сам дивертикул Меккеля, всегда расположенный на протипобрыжсечном крае подвздошной кишки. Основание его может быть широким или узким, а кровоснабжение ди-
ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ 113
Рис. 36-1. Типичный дивертикул. Узкое основание облегчает проведение дмвертмку.тэктомни.
вертикул получает из тех же сосудов, что и подвздошная кишка (рис. 36-1). Дивертикул имеет, как правило, несколько сантиметров в длину, хотя в литературе описаны случаи «гигантского» дивертикула Меккеля (рис 36-2). Если дивертикул соединяется с брюшиой стенкой, то его кровоснабжение может осуществляться из сосудов желточного протока. Описано сочетание дивертикула Меккеля с ангиодисплазией.8
