Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
иннагинации. Hc исключено, что это увеличение является не вторичным, а первичным.
Примерно у 5% пациентов, особенно при под-вздошио-подвздошной инвагинации, обнаруживаются какие-либо предрасполагающие факторы. Основной из них — дивертикул Меккеля. Кроме того, могут быть полипы, кишечные удвоения, лимфомы, подслизистые гематомы (при болезни Геноха) и гемангиомы.
У детей старшего возраста причиной возникновения инвагинации может быть лимфосаркома.7 При кистофиброзе иногда также возникает инвагинация, чему способствует наличие плотных каловых масс в терминальном отделе подвздошной кишки. Средний возраст, характерный для инвагинации при КФ, — 9 лет."
Частота. Инвагинация обычно возникает на первом году жизни, преимущественно у детей в возрасте 5—10 месяцев, с отчетливым преобладанием у мальчиков. Частота этого заболевания колеблется в пределах от 1,5 до 4 случаев на 1000 новорожденных.
Клинические проявления. Инвагинация к типичных случаях возникает у здоровых крепких малышей. Ребенок начинает внезапно резко беспокоиться, притягивать ножки к животу. Через несколько минут приступ беспокойства прекращается, и ребенок вновь выглядит совершенно нормальным и достаточно активным. Подобные приступы возникают через каждые 10—15 минут и бывают резко выраженными. В начале беспокойства может отходить нормальный стул. Иногда родители отмечают выделение стула в виде слизи слегка темно-красного цвета — «смородиновое желе». В некоторых случаях довольно рано возникает рвота непереваренной пищей. Если приступы продолжаются, то может появиться окраска рвотных масс желчью. Некоторые дети становятся между приступами очень вялыми и сонливыми.
В начале заболевания функция жизненно важных органов, по данным осмотра, обычно не нарушена. Во время эпизода болей иногда выслушиваются гиперперистальтические шумы. В животе
94 ИНВАГИНАЦИЯ
может определяться колбасовидное образование. При ректальном исследовании в некоторых случаях обнаруживают верхушку инвагината и слизь, окрашенную кровью. В редких наблюдениях при осмотре ануса можно увидеть выпадение инвагината.
Если обструкция кишечника длительная, то развивается дегидратация и бактериемия, что приводит к тахикардии и лихорадке. Иногда возникает яркая картина гиповолемического шока.
Диагностика. На рентгенограммах в горизонтальном и вертикальном положении отмечается малое газонаполнение правого нижнего квадранта живота или признаки кишечной непроходимости - расширенные петли кишечника с уровнями жидкости (рис. 34-1). Следует отметить, что подобная картина не является специфичной для инвагинации.
В некоторых медицинских центрах для диагностики инвагинации применяется ультразвуковое исследование. Сонографическая картина инвагинации была впервые описана в 1977 году.""12 С тех пор появилось множество работ, описывающих такие признаки инвагинации, как симптом «мишени» или «псевдопочки». Симптом мишени заключается в наличии на поперечном срезе двух колец низкой эхогенности, разделенных гиперэхогенным кольцом. Симптом псевдопочки виден на продольном
Рис. 34-1. Рентгенограмма ребенка с инвагинацией. Кишечные петли расширены, в правом нижнем квадранте живота снижено газонаполнение.
Рис. 34-2. На сожирачме ня продольном срезе виден характерный для инвагинации симптом «псевдипочки».
срезе и представляет собой наслаивающиеся друг на друга гино- и гиперэхогенные слои (рис. 34-2). Нодобная картина обусловлена наличием отечных с reнок кишки, вовлеченной в инвагииат.
Проспективный анализ данных ультразвукового исследования 426 случаев подозрения на инвагинацию показал 100-процентную диагностическую ценность и специфичность данного метода.13 Подобная высокая оценка диагностических возможностей УЗИ, по данным большой серии наблюдений, отмечается и китайскими исследователями.14 Хотя УЗИ и является очень точным методом, однако применять его целесообразно лишь в тех случаях, когда нет явной картины кишечной инвагинации. Если же отмечаются типичные приступы болей, стул в виде смородинового желе, то следует сразу прибегать к ирригографии. не тратя ценное время на ожидание данных сонографии.
В большинстве медицинских центров ирригографии с барием является основным методом диагностики инвагинации. Если данное обследование проводится с соблюдением всех правил, то осложнения чрезвычайно редки. Признаком инвагинации является наличие спиралевидной тени (рис. 34-3).
Лечение. Как только поставлен диагноз инвагинации, прежде всего в желудок для декомпрессии
ИНВАГИНАЦИЯ 95
Рис 34-3. Прн обследовании с барием выявляется классический симптом спирали.
вводит назогастральный зонд и начинают инфу-зиониую терапию. Если диагноз совершенно ясен и длительность заболевания превышает 24 часа, то назначают антибиотики. Берут кровь на анализ (полный) и группу. При наличии у ребенка рвоты и при большой длительности заболевания определяют электролиты. Производят рентгенограммы к горизонтальной и вертикальной проекциях.
Если состояние ребенка стабильно и нет признаков перитонита, то делают клизму с барием, имеющую как диагностическое, так и лечебное значение. При попытках расправления инвагината существенную помощь может оказать седатация больного. Смазанный прямой катетер или катетер Фолея вводят в прямую кишку и фиксируют его на месте, сжимая ягодицы и удерживая ребенка. Барий вводят в прямую кишку с высоты 1 меіра над уровнем бо.и,ного. Заполнение кишечника наблюдают с помощью ЭОПа. Постоянное гидроста гиче-ское давление поддерживают до тех пор, пока не произойдет дезинвагинация. Если очертания бария остаются неизменными (барий «стоит» на месте и не проходит дальше) в течение 10 минут, барий выпускают. Процедуру можно повторить дважды или трижды. Во время попыток гидростатического расправления инвагината не следует производить какие-либо манипуляции (пальпацию) на животе.
