Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Травма прямой кишки. Существуют два основных, механизма травмы, при которых у детей может быть повреждена прямая кишка. Во-первых, 3Tf) те случаи, когда ребенок случайно «садится на кол». Пример подобной травмы — случай из ив-шей практики, когда ребенок выпрыгнул из лодки, чтобы надеть водные лыжи и напоролся на ветку, скрытую под водой. Ветка вошла в анус, пенетри-ровав его, и далее, через мочевой пузырь — в брюшную полость. Другой пример касается 12-летнего мальчика, который ехал на велосипеде,
ПРИОБРЕТЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ 91
Рис. 33-3. A1 Анатомия истинного іінладения прямой кишки.
В, Операцию задней коррекции с фиксацией прямой кишки производят из разреза по ягодичной складке. Резецируют копчик, суживают мышечный комплекс леиатора или мышечный анальный канал и «полпешипают» прямую кишку к кпагл хре стца- Через всю толщу накладывают постоянные швы, при этим в течение всей операции в прямой кишке должец находиться расширитель Гегара, что позволяет предотвратить излишнее сужение канала.
не имевшем сидения. Попав в аварию, он подучил повреждение ануса штырем сидения велосипеда. Другие механизмы травмы при катании на велосипеде (падение на раму, руль и т. д.) редко приводят к повреждению ануса, обычно при этом возникает повреждение у девочек области входа ио влагалище, а у мальчиков — уретры.
Второй вид механизма травмы прямой кишки — сексуальное насилие. Манипуляции руками или иные действия в анорсктальной зоне, повреждение ануса при введении в него полового члена иногда приводит к острой травме с кровотечением или образованием гематомы. Наиболее часто подобное повреждение клинически проявляется в виде хронически протекающих звездчатых разрывов ануса с лимфатическим отеком (рис. 33-4). Образование перианальной кондиломы — обычное следствие травмы ануса при сексуальном насилии.
Анамнез. Острое повреждение ануса наиболее часто проявляется непосредственно после травмы. Обычно родители или сам ребенок достаточно точно рассказывают о механизме травмы. Что же касается сексуального насилия, то его весьма обоснованно можно подозревать в тех случаях, когда имеются признаки хронической травмы, неопределенный анамнез в плане механизма травмы, а также если при обнаружении у пациента кондиломы ни родители, ни сам ребенок не могут объяснить убедительно, когда и как она появилась. Очень осторожные расспросы могут выявить наличие у кого-либо из мужчин в семье кондиломы нолоиого члена. Следует помнить только, что около 25% лиц мужского пола, являющихся носителями вируса папилломы, обнаруживаемого в уретре, не имеют наружных проявлений вирусного поражения.15
Как и при всех других формах насилии у девочек и у мальчиков, часто при травме прямой
Рис. 33-4. Этот мальчик хронически подвергался сексуальному насилию. Типичный вид звездчатых ран анальной слизистой и кожи с выделением экссудата сзади.
92 ПРИОБРЕТЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
кишки очень трудно собрать достоверный анамнез у самой жертвы насилия, поскольку пострадавшие всегда боятся рассказывать о происшедшем, опасаясь мести, наказания, а порой и чувствуя в какой-то степени (часто абсолютно необоснованно) свою вину. Поэтому все «непонятные* повреждения прямой кишки должны рассматриваться как возможные последствия сексуального насилия, о чем необходимо ставить в известность соответствующие органы социальной защиты.2*
Осмотр. Вряд ли стот объяснять, почему нередко очень трудно обследовать ребенка с повреждением прямой кишки в результате травмы. Осмотр этой области практически у всех детей вызывает неприятные ощущения. Если травма произошла в результате того, что ребенок «сел» на острый предмет, то в таких случаях норой возникают показания к микционной цистоуретрографии, обследованию прямой кишки и сигмоидоскопии под общим наркозом.
Дети, получившие травму в результате сексуального насилия, а также имеющие кондиломы или рваные раны хронического характера обычно могут быть обследованы без наркоза. Как правило, в этих случаях рентгенологическое исследование не требуется.
Лечение. Лечение проникающих ранений прямой кишки обычно требует прежде всего наложения колостомы." Если имеются значительные пе-рианальные рваные раны, то их сразу (одновременно с колостомией) ушивают, чтобы насколько возможно сблизить мышечные волокна сфинктера. Колостому закрывают лишь после окончательного заживления ран.
При лечении последствий сексуального насилия прежде всего необходимо исключить возможность повторения подобной травмы, а для этого порой приходится изолировать ребенка от семьи. Раны анальной области данной этиологии заживают и вылечиваются намного быстрее, чем психологическая травма. При остром повреждении в результате сексуального насилия и наличии раны, распространяющейся на стенку прямой кишки, редко требуется колостомия, поскольку подобные раны обычно не проникают на всю толщу кишечной стенки. Мы наблюдали двух пациентов, у которых в результате сексуального насилия была повреждена даже тазовая брюшина, один из этих больных умер.
ЛИТЕРАТУРА
