Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Хирургическое лечение геморроя, когда оно показано, должно быть предельно щадящим. Крайне важно при вмешательстве не повредить сфинктер. «Сфинктер (анальный), несомненно, может различить, что находится внутри — густое содержимое, жидкое или газы. Он четко может сказать, надеты
ли у его хозяина брюки или нет. Никакая другая мышца человеческого тела не является таким защитником достоинства человека, будучи всегда готова прийти на помощь. Мышцы, подобные этой, стоят того, чтобы их берегли».'
При тромбозе геморроидальных узлов у ребенка с портальной гипертензией необходимо вмешательство — разрез с эвакуацией сгустка. При кровотечении из геморроидальных узлов практически не существует никаких методов лечения, не считая попыток снижения давления в системе воротной вены, то есть лечения самой портальной гипертензии. Воспаление крипт, приводящее к спазму сфинктера, что в свою очередь увеличивает венозный застой, хорошо поддается местному лечению. Успешной может быть в таких случаях и множественная криптотомия.
Выпадение прямой кишки довольно часто встречается в детском возрасте, но обычно является не самостоятельной патологией, а возникает при заболеваниях, сопровождающихся диареей, запорами, у ослабленных (по разным причинам) больных или при нарушениях питания.10'11 Ректальный пролапс можно рассматривать как грыжевое выпячивание прямой кишки, в большинстве случаев — через расширенный леваторный аппарат. 2 Нату-живание во время дефекации и длительное сидение в туалете (как при стойкой диарее, так и при запорах) способствуют растяжению тазовой брюшины, подвешивающих (suspensory) сосудов и других, менее четко очерченных структур, подвешивающих прямую кишку, в результате чего происходит пролапс.10,13 Иногда выпавшая кишка является толстокишечным инвагинатом.14'15 При инвагинации подвешивающий прямую кишку аппарат ин-тактен, но растяжение леваторного механизма, связанное с натуживанием, в сочетании с наличием в просвете инвагината, способствует пролапсу.13 Поскольку тазовая диафрагма является мышечной структурой, то если предупредить рецидив пролапса, мышечные волокна укорачиваются и патология может быть самоизлечена. Ликвидация нарушений питания также способствует спонтанному излечению ректального пролапса.
Диагноз обычно ставится родителями, которые видят «розетку» (ярко-красную слизистую) кишки у ребенка, который беспокоится из-за неприятных ощущений в области ануса. Иногда первым симптомом является выделение крови. Выпавшая прямая кишка может спонтанно уйти внутрь после завершения акта дефекации или в некоторых случаях родители сами вправляют ее. А порой дети (даже 3-летние) очень быстро приучаются справляться с выпадением прямой кишки (вправлять ее) самостоятельно. И обычно до следующей дефекации выпадение не повторяется. Мы очень редко наблюдали такие случаи, когда бы непосредственно во время врачебного осмотра у ребенка возник пролапс. Иногда же очень кратковременное сидение в туалете приводит к пролапсу. Чаще всего при осмотре ребенка пролапс не виден, поскольку дети обычно не могут при этом расслабить анус и достаточно натужиться. Типичный пролапс вы-
ПРИОБРЕТЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ SS
глядит в виде розетки слизистой, иногда сзади выступающей несколько больше, чем спереди (рис. 33-1). Необходимо провести пальцевое обследование. Палец может «углубиться», войти в анус рядом с выпавшей слизистой лишь на 1—2 см. Если палец входит глубже — это может говорить о наличии инвагинации. Однако в жизни часто очень трудно клинически отдифференцировать эти два вида патологии, даже если для уточнения диагноза проводится не только ректальное, но и рентгенологическое обследование.15
Как только тазовая диафрагма и ректальные сфинктеры растянулись, когда ребенок продолжает натуживаться, сидя в туалете или на горшке, шансы на то, что пролапс ликвидируется самостоятельно, резко уменьшаются. Установление правильного режима опорожнения кишечника может способствовать ликвидации постоянного позыва к дефекации, характерного для таких детей, что в свою очередь может позволить тазовой мускулатуре восстановить свои нормальные функциональные связи. Растянутый подвешивающий аппарат прямой кишки имеет в таком случае шанс сократиться, и тогда норой следует спонтанное излечение.
Диагностика. Пациентов с выпадением прямой кишки необходимо обследовать на кистофиброз <КФ). Во всяком случае, в Соединенных Штатах придерживаются именно такого подхода. Мы наблюдали 47 детей с ректальным пролапсом, КФ выявлен только у двух. У одного из этих пациентов диагноз КФ был уже установлен раньше, У ДРУгот же кистофиброз диагностирован лишь
Рис. 33-1. Выпадение прямой кишки у ребенка с тяжелыми ожогами нижних конечностей. Несмотря на то, что в течение нескольких недель кишка каждый раз быстро впраилнлась, пролапс продолжал возникать по нескольку раз п лень, поэтому потребовалась хирургическая коррекция.
при скрининговом обследовании (потовая проба), которое предпринято в связи с ректальным пролапсом. В одном из этих случаев потребовалось оперативное вмешательство по поводу выпадения прямой кишки, в другом — показаний к хирургическому лечению не было.
