Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Ишиоректальные абсцессы у детей встречаются крайне редко. Во всех случаях, когда мы наблюдали эту патологию, она сочеталась с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника.
Анальные свищи возникают пренмущесгвенн» у мальчиков,2 часто после двух и более обострений анального абсцесса, в результате чего продолжается постоянное выделение небольшого количества гноя или формируется маленькая пустула, которая опорожняется и образуется снова и так в течение нескольких дней или недель.9 Свищ чаще всего локализуется латеральнее ануса. Иногда одновременно возникают два свища. Мы
наблюдали нескольких пациентов, у которых свищи нозникали последовательно.
Кажется весьма интересным и даже интригующим предположение о том, что анатьный свищ может возникать как следствие наличия аномально глубоких крнпт, образующихся в свою очередь под влиянием андрогенов.12 Соответственно предлагается в дополнение к фистулотомии или фистул-эктомии производить множественную криптото-мию, чтобы предупредить дальнейшее образование свищей. Мы не имеем опыта применения этой техники, равно как и не пытались проводить какие-либо исследования, чтобы подтвердить наличие аномальных крипт. Для идентификации сочетап-ных изменений крипт интрвоперационно применялась перекись водорода.4
Наиболее рациональным методом хирургического лечения анальных свищей является крипт-эктомия или фистулэктомия (а не просто фистуло-томия) с удалением всего хода свища и ірануля-ционной ткани. Рану оставляют открытой, что обычно вызывает «отрицательные эмоции» у родителей ребенка, но не доставляет особого беспокойства ему самому. Мы не сталкивались при таком подходе ни с проблемами в плане заживления раны, ни с рецидивами свища. Но в литературе существуют сообщения об ушивании раны, при этом авторы получали хорошее заживление без инфицирования.
Анальные трещины развиваются у детей, как правило, в возрасте около гола, когда ребенок начинает ходить. Обычно в это время меняется диета, и пища, которая была раньше преимущественно жидкой, становится густой. Соответственно меняется и консистенция каловых масс — они становятся плотными, порой очень значительно. В результате могут развиваться запоры, которым обычно предшествует появление плотного кала, что приводит к возникновению апальных трещин, локализующихся обычно по средней линии сзади. Болезненность дефекации при наличии трещин заставляет ребенка произвольно воздерживаться от опорожнения кишечника, что в свою очередь усугубляет за-
88 ПРИОБРЕТЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ДНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
поры, и в результате возникает порочный круг: чем тяжелее запоры — тем более углубляются трещины с каждым опорожнением кишечника, а чем глубже трещины — тем хуже они заживают. Трещины обычно наблюдаются у детей, начинающих ходить и способных подавлять позыв к дефекации из-за ожидаемой болезненности опорожнения кишечника. Диагноз устанавливается на основании жалоб на появление прожилок крови в каловых массах, беспокойство (плач) ребенка во время акта дефекации и данных осмотра, при котором обнаруживаются трещины ануса.
В иссечении трещин редко возникает необходимость. Мы предпочитаем лечить этих пациентов, назначая сидячие ванночки и слабительное (магнезию) для размягчения каловых масс. Могут быть эффективны и любые другие методы размягчения каловых масс.
Трещины ануса у более старших детей и подростков часто связаны с хроническими заболеваниями кишечника, особенно с болезнью Крона (см. главу 37).* При болезни Крона анальные трещины могут появиться через несколько месяцев от начала заболевания, однако если врач думает об этой причине трещин, то при тщательном обследовании воспалительные изменения, характерные для болезни Крона, не столь сложно выявить. Лечение болезни Крона в сочетании с хирургическим лечением анальных ее проявлений обычно приводит к заживлению свища или трещины.6 При болезни Крона иногда образуется даже ректо-уретроперинеальный свищ,7'* что может явиться показанием для сложного корригирующего опера-тинного вмешательства.
Геморрой как самостоятельное заболевание редко встречается у детей. Если же геморроидальные узлы все-таки возникают у ребенка, то, как правило, при портальной гипертензии, причиной которой обычно является внепеченочный тромбоз воротной вены. Что же касается этиологии самой портальной гипертензии, то, согласно нашему опыту последних лет, в ее основе чаще всего лежит кистофиброз- Показания к хирургическому лечению геморроидальных узлов возникают редко. Местное симптоматическое лечение снижает вероятность возникновения кровотечения и зуда, сопровождающих геморрой. Очень важный аспект лечения — соблюдение правил личной гигиены. Перианальные кожные узлы (бугорки) могут быть излечены с помощью тщательно и регулярно проводимых гигиенических мероприятий. Если же у маленького ребенка кожный узел увеличивается, то иногда рационально его иссечь. Подобные кожные узелки редко являются признаком какого-либо иного заболевания, правда, в некоторых случаях они могут возникать в результате заживлении анальных трещин.
