Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Простогландин Е, (ПГЕ-,) — сильный вазодила-татор кровеносного русла внутренних органов, содержащийся в грудном молоке. Благоприятное воздействие грудного молока в плане предотвращения НЭК связано именно с воздействием простогланди-нов, усиливающих моторику желудочно-кишечного тракта и ускоряющих пассаж содержимого, что предотвращает стаз и бактериальный рост. Имеет значение и непосредственно «клеточно-защитное» воздействие этого агента на кишечник.50
Индометацин блокирует простогландиновую син-тстазу и вызывает интенсивную вазоконстрикцию. Этот эффект используется с целью стимуляции закрытия артериального протока у недоношенных детей с застойной сердечной недостаточностью. При проведении подобной терапии у пациентов, имеющих при рождении низкую массу тела, отмечается более высокая частота НЭК и перфораций желудочно-кишечного тракта,51 что может быть связано с замедлением мезентериального кровотока и увеличением резистентности брыжеечных сосудов. Поэтому лечение индометацином требует тщательного контроля состояния кишечника в связи с возможностью осложнений. Оперативное закрытие артериального протока у таких детей является более безопасным.
Роль ишемии, реперфузионных повреждении, токсических кислородных радикалов и «мусорщиков» токсических радикалов. В процессе дыхания 98% молекулярного кислорода превращается в воду, а оставшиеся 2% — в потенциально токсичные «свободные радикалы», чья повышенная химическая реактивность связана с наличием единичного, непарного электрона в их наружной оболочке.
Свободные кислородные радикалы активизируются при постишемическом или реперфузионном повреждении тканей. Кроме супероксидного радикала WV )• цитотоксическими формами кислорода являются гидроксильный радикал (НО-) и перекись водорода (H2O2) — производное супероксида. Цитотоксичсскос воздействие супероксида приводит к мембранной фрагментации и утрате клетками их целостности. В настоящее время считается, что ишемия способствует увеличению проницаемости капилляров и повышенной продукции супероксидных радикалов из мест «протечки» в митохонд-ральной транспортной цепи электрона. Важным источником супероксида в постишемических тканях является энзим ксантиноксидаза, который может утилизировать молекулярный кислород, освобождаемый во время ренерфузии, для продукции супероксида и перекиси водорода в (рис. 28-2).
Понимание некоторых биохимических процессов помогло оценить защитную роль «мусорщиков» анионов свободных радикалов. 54 Супероксидная дисмутаза ферментативно превращает супероксидный радикал (O2 ) в перекись водорода и молекулярный кислород, а перекись водорода трансформируется в воду и другие нетоксичные субстанции пероксидазами и каталаэами (рис. 28-2).ЇАЯ
Модели повреждения эндотелиальных клеток с использованием активированных нейтрофилов могут быть ингибированы супероксидной дисмута-зой, димстил-тиомочевиной («мусорщик» гидро-ксильных радикалов) и каталазой, которые катализируют разрушение перекиси водорода.55
Роль кокаина. Хотя нет достаточно четких данных о причинной связи между употреблением матерью кокаина и НЭК, однако сосудосуживающие свойства этого препарата позволяют отнести его к этиологическим факторам при НЭК.56 Возникающее в результате применения кокаина снижение маточного кровотока приводит к гипокссмии, тахикардии и гипертензии у плода.5' Хроническая плацентарная недостаточность может вызывать задержку внутриутробного развития и изменения кровотока в желудочно-кишечном тракте. Индуцированное кокаином снижение сердечного выброса у новорожденного может также обусловливать замедление циркуляции во внутренних органах/1 При обследовании 10 детей, родившихся от женщин, злоупотреблявших кокаином, обнаружено увеличение в 2,38 раза риска развития НЭК, по сравнению с контрольной группой, где пациенты были соответствующего (основной группе) пола, расы и массы тела при рождении. «Кокаиио-пози-тивные» дети с НЭК значительно чаще требовали оперативного лечения (70% при 42% в контрольной группе). Намного выше среди них была и летальность (соответственно 50% и 23%).я
Мы имели несколько иные данные в Детском Госпитале Милосердия в Канзас-сити. За 2-летний период 5937 новорожденных находились в Медицинском Центре Трумэна (Медицинский факультет Университета в Канзас-Сити, тт. Миссури), 794 из них — в нашем отделении интенсивной терапии (ОИТ) новорожденных. Среди этих детей
НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ 13
ишемия
разложение АТФ
гипоксантин/ксантин * 2 Н.О ¦ 2 О,
J
ксантиноксидаза
аплопуринол
'JJ кислота 2 °гг "г
АМФ
инозин
гипоксантин
супероксид (O1) водородный радикал (HO} перекись водорода (H1O,)
Ca"
протеаза
репер фузия ксантин -> ксантиноксидаза I м / молекулярный (Q1)
ксантин дегидрогеназа
поражение ткани
КО* О.
Рис. 28-2. Наиболее важные биохимические реакции при ишемическом/реперфузионном поражении.
При уменьшении притока крови к ткапям снижаются запасы кислороіа, необходимого для адснозинтрифосфатазы (АТФ), клеточный энергетический потенциал падает, теряя способность поддерживать соответствующий ионный градиент, обеспечивающий транспорт через клеточную мембрану, в результате происходит перераспределение нонов кальция- Повышение его концентрации в цитозоле активирует протеазу, превращающую ксантиндегидрогеназу в ксантиноксидазу. Истощение запасов клеточной аденозинтрифосфатазы (АТФ) приводит к подъему концентрации других аценнннуклеотидов. адснозинднфосфатазы (АДФ) н адс-ноэинмонофосфатазы (АМФ), которые катаболизируются в аденозин, инозин и гипоксантин. Последний затем превращается в ксантин, и оба они играют роль пуриновых окислителен для ксантнндегидрогеназы в нормально перфузнруемых тканях и ксантнноксн-дазы — в ншемнческнх тканях.
