Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
эффектом, а бетаадренергическая — тормозящим. Парасимпатические нервы вызывают релаксацию. Однако холинергические агонисты вызывают возбуждение, в то время как холннергический антагонист атропин может о эксперименте вызывать как возбуждение, так и торможение, в зависимости от вида экспериментальной модели.5 Таким образом, иннервация, вызывающая возбуждение, имеет двойную природу — и холинергическую, и адренерги-ческую. Что же касается торможения, то и оно может быть вызвано как адрекергическим. так и неадренергическим воздействием.6
Функция внутреннего сфинктера также обеспечивается внутренней иннервацией, вызывающей его релаксацию в ответ на растяжение прямой кишки. Эта релаксация возникает даже при наличии спинальной анестезии. Нервы, ответственные за работу внутреннего сфинктера, расположены в интрамуральных сплетениях и кишечных ганглиях мышечного и подслизистого слоев кишки. Эти нервы по природе своей являются нсадренер-гическими и нехолинергическими.7 Много внимания в исследованиях уделялось вазоактивному кишечному полипептиду (ВКП) как возможному ингибирующему нейромедиатору. Очевидность существования ВКП не вызывает сомнения, но D обеспечении функции внутреннего сфинктера могут играть роль и другие нейромедиаторы.*
Наружный анальный сфинктер. Наружный анальный сфинктер (НАС) состоит из поперечнополосатых мышечных волокон и соответственно сокращается периодически. Подобно ВАС, НАС может в какой-то степени быть в состоянии тонического сокращения, но тонус НАС зависит целиком лишь от эфферентного нервного воздействия. Фазные сокращения могут быть как произвольными, так и непроизвольными. Наружный сфинктер частично обеспечивает остаточный тонус сфинктерного комплекса. Иногда усиление сокращения наружного сфинктера может приводить к остаточной дефекации или к опорожнению дистальных отделов анального канала.
При растяжении прямой кишки НАС сокращается рефлекторно за счет воздействия внешней рефлекторной дуги — «рефлекс наполнения» (см. рис 32-2). При этом рефлекторно сокращается
Внутренний __ГЧ.
анальный -¦--~— \ _
сфинктер \ ^
\^ j*"^"^ Рис. 32-2. Манометрическая кривая анального давления похазы-
вает релаксацию (в норме) внутреннего анального сфинктера в ответ на болюсное введение 50 см3 воздуха в баллон, расположенный в прямой кишке. Повышение иытраанальнпго давления, связанное с растяжением баллона, моментально привозит к повышению давлення на кривой, отражающей функцию наружного анального сфинктера.
Наружный А.
анальиый Сфинктер
I
Растяжение прямой кишки 50 см1 воздух»
АНОРЕКТАЛЬНОЕ ДЕРЖАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРОВ 79
также и пуборектальная мышца. Эти зве мышцы «работают» вместе, чтобы усилить держание во время растяжения прямой кишки. После дефекации НАС и пуборектальная мышца опять рефлекторно сокращаются — «рефлекс опорожнения», что способствует «изгнанию» содержимого из дистальних отделов ректального канала.
Иннервация НАС обеспечивается исключиrt.ii,-но из крестцового отдела спинного чозга через половые нервы. Повреждение п. pudendus приводит к параличу НАС.
Внутренний и наружный сфинктеры вместе реагируют в ответ на растяжение прямой кишки. Наружный сфинктер при этом рефлекторно сокращается, управляемый наружными рефлекторными проводными путями, в то время как внутренний сфинктер в результате воздействия внутренних проводных путей рефлекторно расслабляется. Спи-нальная анестезия блокирует сокращение наружного сфинктера, но не влияет на релаксацию внутреннего сфинктера.
Рефлекторное сокращение наружного сфинктера при ректальном растяжении — один из ведущих факторов держания. Для того, чтобы произошла дефекация, сопротивление сфинктера преодолевается либо за счет (а) произвольного увеличения интранернтонеального и ректального давления, либо (б) в обычных обстоятельствах за счет повышения ректального растяжения, что вызывает рефлекторное тотальное торможение НАС и пубо-рсктальной мышцы, когда объем содержимого прямой кишки достигает максимума (рис. 32-3).
Пуборектальная мышца. Из всех леваторных мышц пуборектальная расположена наиболее кпереди и максимально глубоко. Она образует петлю вокруг задней полуокружности прямой кишки. Пуборектальная мышца не имеет сзади прикрепления, а потому, сокращаясь, она «тянет» примут кишку кпереди, формируя ректальный угол (рис. 32-4). Другие леваторные мышцы прикрепляются сзади. Соответственно их сокращения происходят как бы в вертикальной плоскости, воронкообразно суживая прямую кишку, но не меняя аноректальный угол. При утрате функции пубо-ректалыюй мышцы практически сразу возникает
ANAL CANAL I
Рис. 32-4. Нормальный анальный канат н прямая кишка в са-¦ пі г,мі,ний проскинн. Показан аноректальный угол.
недержание, независимо от того, в каком состоянии находятся внутренний и наружный сфинктеры.
Аноректальный угол и норме имеется у любого человека, находящегося в вертикальном положении. В положении лежа пуборектальная мышца относительно релаксирована. но в горизонтальной позиции держание может обеспечиваться и при отсутствии этого угла. При переходе в вертикальное положение тонус пуборектальной мышцы значительно возрастает, устанавливается аноректальный угол и начинает работать механизм держания.
