Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
44. Mezzacappa PM, Price AP1 Haller JO, et al.: MK and CT demonstration of levator sling in congenital anorectal anomalies. J Comput Assist Toraogr 11:273—275, 1987.
Глава 32
АНОРЕКТАЛЬНОЕ ДЕРЖАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРОВ
Из всех расстройств доброкачественного характера, встречающихся у детей, ничто, пожалуй, не вызывает такого беспокойства родителей и всей семьи, как нарушения акта дефекации. И в то время, как в диагностике и лечении различных заболеваний, в частности инфекционных и болезней обмена, достигнуты значительные успехи, функциональные запоры продолжают оставаться поводом для глубоких разочарований и огорчений как самих детей, так и их родителей, и врачей. Нормальная функция аноректального механизма, столь часто и тщательно изучаемого, обеспечивается согласованным действием трех его компонентов: (1) перистальтика толстой кишки, за счет которой осуществляется пассаж каловых масс из толстой кишки в прямую; (2) акт дефекации, т. е. периодическая эвакуация кишечного содержимого из прямой кишки и (3) удержание кишечного содержимого в толстой кишке между актами дефекации, т. е. то, что собственно и обозначается термином «анорсктальное держание» или «анирск-тдльная континенция». Существует еще и понятие «социальная континенция», которое подразумевает не только возможность периодического (произвольного) опорожнения кишечника, но и способность осуществления этого опорожнения в социально «удобное», «приемлемое» время. Любое отклонение одного из этих трех составляющих, как функциональное, так и анатомическое, может вести к поражению и других компонентов механизма анальной континенции.
Анатомия. Наиболее важные анатомические структуры, обеспечивающие дефекацию и конти-ненцию, состоят нз тех, что играют прежде всего сенсорную роль, и тех, которым преимущественно принадлежит моторная функции.
Основное значение имеют, конечно же, внутренний и наружный анальные сфинктеры и пуборек-тальная мышца. Другие составные части левагора играют менее важную роль. Чувствительность в этой зоне обеспечивается рецепторами, расположенными в ректальной стенке и реагирующими прежде всего на растяжение, а также нервными
окончаниями в анальной слизистой, которые реагируют на болевые, тактильные и температурные раздражители.
Гладкомыгпсчныс волокна внутреннего анального сфинктера лежат па одну треть ниже зубчатой линии и на две трети выше нее. Поперечно-полосатые мышечные волокна наружного анального сфинктера расположены вне внутреннего анального сфинктера (ВАС), окружая его. Пуборскталь-ная мышца образует петлю сзади вокруг прямой кишки, прилегая к глубокой порции наружного анального сфинктера (рис. 32-1). Эти две поперечнополосатые мышцы иннервируются половым нер-
Леватор
/
Внутренний сфинктер
Ректальная
СЛИ1НСТЫ
Наружный сфинктер
Кожа перианальной области
Рис. 32-1. Нормальная анатомия аиоректальной зоны (сагит-лпліінлн проекция). Видно расположение и взаимоотношение внутреннего и наружного сфинктеров, а также пуборекталі.ной мышцы и лсвитора.
78 АНОРЕКТАЛЬНОЕ ДЕРЖАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРОВ
вом (п. pudendus). Часто действуя в унисон, они как бы образуют единый мышечный (поперечнополосатый) комплекс.'
Внутренний анальный сфинктер. ВАС представлен гладкомышечными волокнами, находящимися в состоянии тонического сокращения. Он на 85% обеспечивает остаточное давление в анальном канале,2 остальные 15% приходятся на долю наружного анального сфинктера и пуборектальной мышцы. Тоническое сокращение ВАС обеспечивается прежде всего исходным свойством самих по себе гладкомышечных волокон, но может быть отчасти связано и с внутренней иннервацией. ВАС способен слегка увеличивать свой тонус, но главные изменения, которые ему присущи, — это релаксация в ответ на растяжение прямой кишки. Этот ингибиториыи рефлекс обеспечивается внутренней иннервацией (рис. 32-2).3
Расположение сенсорных рецепторов апального канала ограничивается слизистой непосредственно выше зубчатой линии. В более проксимальных отделах прямой кишки сенсорные рецепторы отсутствуют. Таким образом, чувствительностью, позволяющей «определять», какое содержимое продвигается по прямой кишке (жидкое, оформленный кал или газы), обладает лишь дистальная ее часть. Чтобы облегчить это «определение», проксимальная часть внутреннего анального сфинктера расслабляется и пропускает содержимое дистальнее. Содержимое воздействует на сенсорные рецепторы и в результате либо удерживается в прямой кишке, либо выделяется наружу.
Иннервация гладкомышечной порции сфинктера представляет собой комплексный и сложный механизм, природа которого продолжает исследоваться до настоящего времени. Симпатическая иннервация обеспечивается как внутренностными поясничными нервами из поясничного отдела спинного мозга, так и гипогастральными нервами нижнего мезентериального ганглия. Парасимпатическая иннервация осуществляется через тазовые нервы из крестцового отдела спинного мозга.4 Симпатическое воздействие на двигательную активность первично является возбуждающим, но может присутствовать и тормозящий компонент. Альфаадре-нергическая стимуляция обладает возбуждающим
