Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Б некоторых случаях состояние слизистой мочевого пузыря тиконо, что ее невозможно использовать ни для каких видов реконструкции. В подобных случаях слизистую следует иссечь, сохранив мышечные слои, которые могут облегчить ушивание брюшной степки, способствуя образованию грануляционной ткани и последующей кожний эпителизацин.35 Если поверхность мочевого пузыря достаточна по размерам для первичной радикальной пластики, то соответственно ушивают и переднюю, и заднюю его стенки. Созданный мочевой пузырь помещают позади сближенных лон-
ных костей, а его шейку выводят ниже на промежность (рис. 31-7). К сожалению, по данным разных авторов, обладающих большим материалом, первичную пластику мочевого пузыря удается осуществить лишь у 8—30% больных с клоакальной экстрофией.*-10
Если радикальная пластика мочевого пузыря может быть сделана во время первичного вмешательства по поводу клоакальной экстрофии, то достаточно при этом бывает просто сближения швами лонных костей. Если же пластику мочевого пузыря производят позже, после первых нескольких дней жизни, то обычно необходима двусторонняя задняя остеотомия подвздошных костей.
После пластики мочевого пузыря дальнейшая реконструкция должна быть направлена на создание механизма удержания мочи. С лтой целью используют разные методы. В тех случаях, когда формирование такого механизма принципиально невозможно, применяют один из следующих вариантов постоянного отведения мочи: кожная уре-теростомия с манжеткой из стенки мочевого пузыря; трубчатая везикостомия; создание мочевого пузыря из подвздошной или толстой кишки. Что лучше использовать для этой цели — подвздошную или толстую кишку — вопрос спорный. Исследование отдаленных результатов показывает, что при создании пузыря из подвздошной кишки отмечаются серьезные поздние (через 10—15 лет) осложнения.16 Во всяком случае, ряд исследователей считает, что у детей с более или менее хорошим прогнозом для жизнн не следует использовать отведение мочи в подвздошную кишку." Хотя создание мочевого пузыря из толстой кишки с аптирефлюксным уретероинтестинальным анастомозом и считается предпочтительным,3* однако
Рис. 31-7. После ушивания прочным шовным материалом лонных костей ушивают брюшную стенку. Обратите внимание па лромежностную стому для отведении мочи.
74 ЭКСТРОФИЯ КЛОАКИ
толстокишечный пузырь при клоакальной экстро-фнн, когда средняя и задняя кишка изначально укорочены, является нежелательным альтернативным вариантом.
Последующие вмешательства, направленные на создание мочевого сфинкгерного механизма, включают в себя использование кишечника для «наращивания» мочепого пузыря, коррекцию эписпадии и реконструкцию шейки мочевого пузыря. По данным одной из публикаций, удовлетворительное удержание мочи было достигнуто лишь у 3 из 7 пациентов с клоакальной экстрофией 10 — дети оставались сухими в течение 3—4 часов. Другие авторы сообщают, что удержание мочи не было достигнуто ни у одного больного.8'' Реконструкция шейки мочевого пузыря может быть предпринята с использованием известных стандартных вмешательств, например таких, как операция Янга-Диса-Лидбеїтера (Young-Decs-Leadbetter).
Из других методов следует упомянуть первоначальное формирование резервуара для мочи из толстой кишки с последующим созданием уретеро-везикальнои трубки и анастомозом между толстокишечным резервуаром и этой трубкой.40 Можно произвести операцию Митрофанова, использовав червеобразный отросток для постоянного отведения мочи.41 Создание механизма удержания мочи — самая сложная задача для хирурга, занимающегося лечением больных с клоакальной экстрофией. И здесь необходимо не только очень четко знать все существующие стандартные методы хирургических вмешательств, но к тому же уметь импровизировать, модифицируя известные методики. Что же касается искусственных мочевых сфинктеров, то хотя сообщения о них и встречаются в литературе, однако упоминаний об их Использовании у детей с клоакальной экстрофией мы не нашли.
Реконструкция половых органов. Хотя реконструкцию половых органов можно предпринять в любом возрасте, однако решение об изменении пола следует принимать незамедлительно. В редких случаях половой член может быть удлинен путем частичного отделения ножек от лонных костей и соединением их по средней линии, как это делается у детей с классической экстрофией мочевого пузыря.42 В дальнейшем анатомическое присвоение пола может не понадобиться у тех пациентов, у которых имеется тот вариант экстро-фии, когда половины мочевого пузыря расположены ниже центрально локализующегося отверстия кишечника. При этой форме клоакальной экстрофии у мальчиков может быть эпиепадия или даже полиостью сформированный половой член и в таком случае не требуется изменение пола.'
Чаще же всего у мальчиков с клоакальной экстрофией половой член столь недоразвит, что реконструкция его либо невозможна, либо очень маловероятна. Поэтому анатомический пол следует изменить на женский, так как эмоционально-психологические последствия, связанные с наличием недоразвитого полового члена, могут быть катастрофически тяжелыми. Так, известны случаи.
