Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Больные, перенесшие заднюю сагиттальную ано-ректопластику (или операцию из любого другого сакроперинеального доступа), при которой сохраняется наиболее дистальная часть кишечника, имеют достаточно вместительный кишечный резервуар (гесіїїш), с чем, по-видимому, и свизано главное клиническое последствие этого вмешательства — запоры, носящие более тяжелый характер у больных с низкими вариантами порока. Особенно предрасположены к запорам дети с вестибулярными свищами. Мы подозреваем, что немаловажную роль в развитии тяжелых запоров играет значительное растяжение толстой кишки, иногда связанное с наложепием петлевой колостомы, при которой кишечное содержимое может скапливаться в слепо заканчивающейся прямой кишке. Чрезмерно растинутый ректосигмоид с нормальными ганглиозными клетками может давать проявления, аналогичные тем, что отмечаются при миопати-ческом типе расстройств перистальтики.
Лечение больных с недержанием кала на фоне запоров включает в себя назначение слабительных средств, свеч и клизм. Те пациенты, которым производилась операции с резекцией наиболее дистальний части кишечника (эндоректальное выделение), имеют клинические проявления, аналогичные тем, что отмечаются у больных с отсутствием ректального резервуара!¦' Эта ситуация является эквивалентом промежиостной колостомии. При обширной резекции толстой кишки иногда возникают проблемы, связанные с большими потерями жидкого кишечного содержимого, при ЭТОМ консервативное лечение часто оказывается малоэффективным.
Оценка результатов. При каждом из описанных вариантов порока прогноз может быть различным. При изучении клинических результатов важно избежать упрощенного подхода. Так, подразделение аноректальных аномалий на высокие, промежуточные и низкие или даже просто на высокие и низкие не позволяет достаточно точно оценить результаты, ибо так называемые высокие или промежуточные дефекты часто включают в себя специфические варианты порока, при которых прогноз совершенно различен. При лечении низких пороков результаты обычно прекрасные, за исключением, конечно, тех случаев, когда во время вмешательства были допущены технические ошибки. В таблице 30-2 отражены результаты лечения аноректальных аномалий у больных, имевших нормальный крестец.
У больных с аномалиями крестца (отсутствие более, чем двух позвонков) и провисающей промежностью (отсутствие мышц) отмечается недержание кала, независимо от вида произведенного вмешательства. В таблице 30-3 представлены результаты лечения группы пациентов, у которых отсутствовало более двух крестцовых позвонков.
Поскольку клоаки представляют собой совершенно особый спектр разнообразных аноректальных аномалий, они могут быть в свою очередь подразделены с учетом потенциальных возможностей относительно функции запирательного механизма, а также в зависимости от состояния крестца, протяженности общего клоакального канала и характера развития мышц. Результаты хирургического лечения персистирующих клоак показаны в таблице 30-4."
Осложнения. Среди моих 560 больных лишь у четверых в раннем послеоперационном периоде отмечалась раневая инфекции. У троих из этих пациентов была петлевая колостома, которая, возможно, не обеспечивала полное опорожнение кишечника, что способствовало развитию осложнении. К счастью, воспаление ограничилось кожей и подкожной клетчаткой. Рана зажила вторичным
ТАБЛИЦА 30-3. Результаты лечения боїьньїх с отсутствием более двух крестцовых позвонков
Число больных Произвольное оппрожнгннг кишечник! Ka лома донне Запоры Диарея Нслсржвниг мочи
10 2 6 Z 4 ft
64 НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ
ТАБЛИЦА 30-4. Результаты лечения клоак
Произвольное опор» жне НИЦ кишечника Каломазанне Запоры Диарея Недержание мочн
Нормальный крестец
(19 случаев) 18 U 2 3 5
Аномальный крестец
(7 случаевJ 3 6 2 0 5
натяжением без функциональных последствий. При несоблюдении схемы бужирования может развиться анальная стриктура. Обычно это происходит в тех случаях, когда хирург, стараясь не доставить беспокойство больному, бужирует анус лишь раз в неделю. Эта серьезная ошибка иногда приводит к развитию тяжелой фиброзной стриктуры, не поддающейся консервативному лечению.
Тяжелый анорсктальный стеноз возник у троих пациентов и был, по-видимому, связан с деваску-ляризацией прямой кишки во время ее мобилизации. Бужирование проходило более тяжело, чем обычно. Один пациент потребовал повторной операции. Ни у одного из больных хирургическое сужение прямой кишки во время операции не было причиной стриктуры. У пациентов, которым это сужение было произведено, запоры отмечались не чище, чем у больных, которым стенка прямой кишки не иссекалась.
Запоры были одним из частых функциональных расстройств, наблюдавшихся у больных, перенесших заднюю сагиттальную аноректопластику. Объяснение возможных причин и механизма развития этого осложнения было дано выше.
Уретровагинальный свищ — наиболее распространенное и тяжелое осложнение вмешательств при персистирующей клоаке, возникшее у 8 из 80 оперированных мною детей. Во избежание этого осложнения необходимо во время вмешательства ротировать влагалище, чтобы к линии швов на уретре прилежала интактнан его стенка. У троих пациентов развился полный вагинальный фиброз (приобретенная атрезия влагалища) как следствие слишком интенсивного выделения и попыток мобилизовать высоко расположенное влагалище. Ретроспективный анализ показал, что в этих случаях следовало использовать один из вышеописанных методов вагинальной пластики.
