Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
щает процедуру инъекция раствора адреналина. Затем влагалище отделяют от уретры. Слишком усердные действия на этом этапе несут в себе риск депаскуляризации влагалища или повреждения уретры. Достаточно бывает разделения на протяжении 2-3 см. Если длина влагалища недостаточна для того, чтобы «дотянуть» его до промежности, должен быть применен какой-либо из методов «наращивания» влагалища.
Восстановление уретры производят на катетере Фолея, используя урогенитальный синус и применяя двухрядные отдельные швы длительно рассасывающимся материалом 5-0 (см. рис. 30-19). Электростимулятор помогает обнаружить произвольные мышцы, локализующиеся ни обе стороны общего канала вдоль всей его длины.
Влагалище подшивают к коже промежности сразу позади уретры. В тех случаях, когда во время выделения была повреждена передняя его стенка, влагалище ротируют на 90° таким образом, чтобы к швам на уретре прилежала хорошо васкуляризи-руемая интактная степка влагалища. Это позволяет избежать образования уретровагинального свища. Затем производят восстановление промежности, используя в качестве ориентиров швы, предварительно наложенные на края наружного сфинктера. Реконструкцию прямой кишки производит так же, как было описано выше (рис. 30-20). Если длина влагалища недостаточна для того, чтобы свободно низвести его иа промежность,
В
Рис. 30-19. Операция при клоаке. А, Прямая кишка полностью отделена. Влагалище отделено от мочевого тракта. В, Разделены прямая кишка и влагалище. Реконструкция «кеоуретры».
неперфорированный анус и клоакальные аномалии 61
Рис JO-20. A1 Уретра и влагалище восстановлены полнлстып. Анопластика. В. Операция завершена.
используют некоторые способы нарашивания влагалища.
Методы наращивания влагалища. Наращивание влагалища участком тонкой кишки.35 Этот способ особенно эффективен в случанх большого диастаза между влагалищем и промежностью, а также при необходимости замещения всего влагалища (тотальная пластика). Производят лапарото-мию. Берут участок топкой кишки на брыжейке, восстанавливая проходимость кишечника созданием анастомоза конец-в-конен. Затем накладывают еще два анастомоза: верхний — между верхней частью тоикокишечного сегмента и влагалищем и иижний — между нижней частью кишки и кожей промежности.
Лоскут из свода влагалища.11' Этот способ используют в тех случаях, коїла имеется короткое, малоподвижное влагалище с большим сводом. Из этого свода выкраивают лоскут с основанием, расположенным иа латеральной части свода. Из лоскута формируют трубку, которую и низводит на промежность. Иногда этот вид пластики можно осуществить из заднего сагиттального доступа, однако при высоко расположенном влагалище необходима лапаротомия.
Лоскут из кожи или из половой губы.** При этом способе из кожи промежности или из половой губы берут лоскут, мобилизуют его и соединяют с влагалищем. Согласно моему опыту, данный метод может быть использован при диастазе между влагалищем и промежностью, ие превышающем 1 — 1,5 см.
послеоперационное лечение
и закрытие колостомы
Послеоперационное течепие обычно гладкое. Болей, как правило, пациенты не испытывают, не считая тех случаев, когда производилась лапаротомия. После коррекции клоаки катетер Фолеи оставляют на 8—14 дней. В тех случаях, когда новая уретра создавалась на большом протяжении, производят надлобковое дренирование, чтобы избежать постановки катетера Фолея. Если уретральный катетер случайно выпал, следует подождать в надежде на самостоятельное мочеиспускание. Если же больной не опорожняет мочевой пузырь, то чрескожно ставят надлобковую цистостомиче-скую трубку. В подобной ситуации следует избегать попыток повторного введения уретрального катетера, ибо это может быть опасно.
В течение 3 суток после операции внутривенно вводят антибиотики. Кроме того, честно прикладывают мази с антибиотиками в течение 8—10 дней. Домой пациентоа обычно выписывают через 3—4 дня, за исключением тех случаев, когда производилась лапаротомия.
Через 2 недели после операции больной приходит в клинику для бужирования. Начинают с бужа, который свободно входит в анус. Процедура осуществляется дважды в лень родителями. Каждую педелю размер бужа увеличивают на один номер до тех пор, пока ие дойдут до размера, соответствующего возрасту ребенка (табл. 30-1). Как только достигнут этот размер бужа, закрывают колостому. После закрытия колостомы продол-
62 НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ
ТАБЛИЦА 30-1. Размеры бужей, соответствующие возрасту пациентов
Возраст
Номер рнсшнригган Гегара
1- 4 мес 4—8 мес 8—12 мес 1—3 года 3 г— 12 лет Старше 12 лет
12 13 14 15 16 17
жают бужирование, уменьшая его частоту лишь тогда, когда родители видят, что используемый буж {соответствующего возрасту ребенка размера) входит легко, не вызывая болезненных ощущений. Мы придерживаемся следующей схемы бужиро-вания:
Не реже одного раза в день в течение месяца. Раз в 3 дня в течение месяца. Дважды в неделю в течение месяца. Раз в неделю в течение месяца. Раз в месяц в течение 3 месяцев.
В тех случаях, когда бужирование не проводится соответствующим образом, по схеме, мы сталкиваемся с тяжелыми, не поддающимися лечению стриктурами.
