Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Немилова Т.К. -> "Детская хирургия" -> 42

Детская хирургия - Немилова Т.К.

Немилова Т.К. Детская хирургия — Пит—Тал, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurg1997.djvu
Предыдущая << 1 .. 36 37 38 39 40 41 < 42 > 43 44 45 46 47 48 .. 291 >> Следующая

НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ 57
Рис. 30-14. А и Н, Анинллстнка. С, Кожиый шов.
ку фиксируют к трубке и низводят на промежность (рис. 30-15). Анопластику осуществляют так же, как было описано выше.
Лноректальная агенезия без свища. При этом виде аномалии слепой копец прямой кишки обычно локализуется на уровне бульбарной части уретры. Прямую кишку следует осторожно отделить от уретры, помня о том, что они имеют здесь общую стенку, даже несмотря на отсутствие свищи Дальнейший ход операции не отличается от вмешательства при ректоуретральном свище.
Атрезии и стеноз прямой кишки. Вмешательство при этих формах аномалии также осуществляется из заднего сагиттального доступа. Открывают слепой конец примой кишки и дистальний анальный канал. Непосредственно иод контролем глаза накладывают анастомоз конец-в-конец, затем производят тщательную реконструкцию мышечного механизма позади прямой кишки. Операция длится 1,5 часа и результаты обычно прекрасные.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ДЕВОЧЕК
Прпмежностный (кожный) свищ. Диагностика, лечение и прогноз при этой форме порока такие же, как при аналогичном варианте аномалии у мальчиков.
Вестибулярный свищ. Сложность этою варианта порока часто недооценивается. Операцию начинают с наложения множественных швов шелком 5-0 в области слизисто-кожного края фистулы. Разрез, применяемый при этом варианте аномалии, обычно короче, чем при коррекции ректо-уретралыюп) свища. Разрез, продлеваемый вокруг свища по направлению к влагалищу, имеет вил ракетки. Дальнейшее выделение прямой кишки производят сначала сзади, что, как правило, не представлиет сложности. Геморроидальные сосуды обычно расположены по бокам reclum
Наиболее деликатная часть операции — выделение прямой кишки спереди, где оиа имеет общую стенку с влагалищем. Перед хирургом же стоит задача — из одной стенки создать две Выделение продолжают в краниальном направлений до тех пор, пока не достигнут нормальных стенок прямой кишки и влагалища. Если не разделить их полностью, то ректальный анастомоз будет наложен в состоянии натяжения, а это предрасполагает к его несостоятельности.
После завершения выделения прямой кишки (рис. 30-16) реконструируют промежность. Передние края мышечного комплекса сближают так, как было описано выше (рис. 30-17). Леватор при этом обычно не достигается, а потому нет необходимости в его реконструкции, в то время как мышечный комплекс должен быть тщательнейшим образом реконструирован позади прямой кишки (см. рис. 30-17). В швы захватывают задние края мышечного комплекса и заднюю стенку прямой кишки, что позволяет избежать ее пролапса. Анопластику производят так, как было описано выше (см. рис. 30-17).
Персистирующая клоака. Среди всех вмешательств в области таза у детей коррекция этого вида аномалии представляет наибольшие технические сложности. Доступ осуществляется путем большого сагиттального разреза, который начинают от средней части крестца, продлевая вниз через наружный сфинктер до единого отверстин на промежности (рис. 30-18, А). Все мышечные структуры разделяют по средней линии. Впереди от леватора обычно расположена прямая кишка. Однако этот порок настолько сложен, что хирург должен быть готов столкнуться с самыми невероятными анатомическими взаимоотношениями примой кишки и влагалища.
Вскрывают прямую кишку и влагалище. Разрез продолжают вниз к единому промежностному от-
58 НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ
Рис. 30-16. Операция прп ректовестибулярном свище. A1 Прямая кишка полностью отделена от влагалища. В, Восстановлена промежность.
Рис. 30-18. Операция при клоаке. А, Разрез. В, В ране видны прямая кишка и общий канал. C1 Вскрынлетсн прямая кишка.
60 НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ
верстию, после чего аномалии предстает перед хирургом во всей своей полноте (рис. 30-18, В, С). Цель вмешательства — отделить прямую кишку от влагалища, а затем влагалище — от мочевого тракта (рис. 30-19, А). Все эти анатомические образования должны быть мобилизованы настолько, чтобы их можно было свободно низвести на промежность. Прежний урогенитальный синус (общий канал) реконструируется таким образом, чтобы образовалась новая уретра (рис. 30-19, Е). Влагалище располагают сразу позади уретры, а прямую кишку — в пределах границ мышечных структур.
Прямая кишка и влагалище имеют при этом пороке общую стенку, как и при варианте аномалии с вестибулярным свищом. Влагалище и мочевой тракт также имеют общую стенку, причем влагалище окружает уретру и стенку мочевого пузыря (см. рис. 30-19). Отделение прямой кишки от влагалища — очень кропотливая и длительная часть операции, но она, несомненно, менее сложна, чем отделение влагалища от мочевого тракта, ибо влагалище и уретра менее эластичны, чем прямая кишка, а общая их стенка тоньше.
Отделение друг от друга всех анатомических структур производят по тем же принципам, что были описаны раньше для других видов аномалии. На слизистую прямой кишки и влагалища накладывают множественные тракционные швы шелком 6-0, что облегчает разделение. Несколько упро-
Предыдущая << 1 .. 36 37 38 39 40 41 < 42 > 43 44 45 46 47 48 .. 291 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed