Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Немилова Т.К. -> "Детская хирургия" -> 40

Детская хирургия - Немилова Т.К.

Немилова Т.К. Детская хирургия — Пит—Тал, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurg1997.djvu
Предыдущая << 1 .. 34 35 36 37 38 39 < 40 > 41 42 43 44 45 46 .. 291 >> Следующая

Бо время этого вмешательства волокна поперечнополосатых (произвольных) мышц по сути не рассекаются, а разделяются (разводятся). Задний сагиттальный разрез, обеспечивая очень хороший доступ и возможность четко видеть всю анорек-тальпую зону, позволяет надежно сохранить все важные анатомические структуры, такие как семя-въгносящий проток, мочеточники (особенно, если они эктопированы), ткань предстательной железы, уретру, семенные бугорки.
Анатомические взаимоотношения прямой кишки со всеми перечисленными структурами очень сложны. Отделение ее от образований мочеполовой сферы представляет собой наиболее рискованный и деликатный этап операции, который не так просто выполнять даже в том случае, когда хирург четко видит глазом вес анатомические структуры. Любые же слепые манипуляции несут в себе очень серьезный риск повреждения самых разнообразных важных многочисленных образований этой зоны.
У мальчиков около 90% всех анорекгальных аномалий могут быть корригированы из заднего сагиттального доступа без лапаротомии.15 Индивидуальные анатомические особенности каждого конкретного случаи диктуют необходимость применении различных технических модификаций вмешательства, которые могут быть применены лишь в том случае, когда хирург четко видит всю анатомию порока. Примером тому является наличие большой разницы между диаметром растянутой прямой кишки и размерами пространства, через которое ее низводят на промежность. В таком случае необходимо соответствующим образом уменьшить размеры кишки. Если же хирург не иидит и, соответственно, не учитывает данную анатомическую особенность, то требующее в подобной ситуации усилий протаскивание широкой прямой кишки через узкое пространство может привести ко вторичному повреждению мышц. И тогда хи-
рург при низведении кишки вынужден практически разрывать структуры, которые не были разделены путем тщательной деликатной хирургической препаровки. Кроме того, сдавление прямой кишки в тесном «канале» может принести к нарушению кровообращения ее дистальной части.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У МАЛЬЧИКОВ
Низкие аномалии (кожный свищ, анальный стеноз, анальная мембрана). Пациенты с низкими аномалиями имеют прекрасный прогноз даже без оперативного лечения, исключая, разумеется, те случаи, когда им без наличия к тому показаний производят оперативное вмешательство с выделением кишки. При этих формах порока обычно достаточно бывает простого бужирования. Иногда возникает необходимость в минимальной задней мобилизации свища и перемещении его в центр наружного сфинктера.
Ректоуретральный свищ. Через уретру вводят катетер Фолея. Однако в 25% случаев катетер идет не в мочевой пузырь, а в прямую кишку. Учитывая это обстоятельство, у хирурга в подобной ситуации есть два альтернативных решения: 1) снова попытаться закатетеризировать мочевой пузырь, используя проводник дли катетера, и 2) переместить катетер в пузырь под контролем глаза во время операиии.
Парасагиттальныс волокна наружного сфинктера, так же, как и мышечный комплекс, разделяют строго по средней линии с использованием каутсра с тонкой иглой на конце (рис. 30-10). Эти волокна идут по обе стороны от средней линии поверхностно, близко к коже, располагаясь кзади и кпереди от анальной ямки. Волокла мышечного комплекса прелстанляют собой единую массу произвольных мышечных структур, которые направляются от лсватора вниз к коже анальной зоны и располагаю геи перпендикулярно по отношению к параса-гиттальным волокнам. Б области пересечения волокон мышечного комплекса расположены передняя и задняя границы вновь создаваемого ануса (рис. ЗО-і 1). Эти границы лучше всего выявляются с помощью электростимулятора. Для их обозначения накладывают временные шелковые швы. Копчик расщепляют по средней линии, так же, как и мышцы леватора, которые расположены глубоко в ране. Чем выше атрезия, тем глубже локализуются волокна леватора. Они идут вараллельно кожному разрезу. Леватор и мышечный комплекс составляют единое мышечное образование.
Мы считаем (условно), что границей между лева-Topov и мышечным комплексом является то место, где эти мышцы образуют угол в 90°. По окончании разделения всех мышечных структур в рапе по-ннляется прямая кишка (см. рис. 30-11). При наличии ректо-бульбарного свища кишка выбухает (выпячивается) в рану, а при ректо-простати-ческом свище наоборот еле видна. Если имеется сообщение прямой кишки с шейкой мочевого пузыря, то кишка в ране (из этого доступа) не видна вообще.
НЕПЕРФОРИРОБАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ
Рис. JO-It. Разделение мышечного комплекса и лсватора. в ране ниииилась прямая кишка.
НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ SS
На заднюю стенку прямой кишки накладывают шелковые швы по обеим сторонам от средней линии, после чего кишку вскрывают в центре и продолжают разрез строго по средней линии вниз к месту свища. По ходу разреза на края задней стенки прямой кишки накладывают временные шелковые швы.
Передняя стенка прямой кишки непосредственно над свищом обычно очень тонкая. В этом месте практически не существует пространства между прямой кишкой и уретрой. Поэтому разделение должно производиться непосредственно в толще общей стенки. Для этого на слизистую прямой кишки по полуокружности сразу над свищом накладывают несколько швов шелком 6-0. Затем прямую кишку отделяют от уретры, создавая над свищом как бы подслизистый ход на протяжении 5—10 мм (рис. 30-12).
Предыдущая << 1 .. 34 35 36 37 38 39 < 40 > 41 42 43 44 45 46 .. 291 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed