Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
НЭК наиболее часто встречается у недоношенных детей, но может развиваться и у доношенных новорожденных, а также у пациентов более старшего возраста. В опубликованном обзоре, анализирующем 123 случая этой патологии, средний геста-ционный возраст больных составил 31 неделю, а средняя MT при рождении— 1460 г. Только 7,3% детей были доношенными и 10,5% — «маленькими» по отношению к гестационному возрасту.7 Хотя НЭК обычно начинается в первые 2 недели жизни,2-' у 16% больных заболевание возникло сразу после рождения, в первый же день.*
Частота сепсиса (31 %), необходимость в оперативном вмешательстве (62%) и летальность (30%) не зависят от того, рано или поздно начинается дан-нос заболевание.
Клинические проявления НЭК включают вздутие живота, большое количество желудочного содержимого, рвоту, диарею, кровянистый стул, аппоэ, вялость, бледность, кожные высыпания. Перечисленные симптомы встречаются в самых различных сочетаниях.1-*
К факторам риска, которые могут быть пусковым моментом для начала НЭК, относятся гипоксия и асфиксия новорожденных, апноэ, заболевания легких, гипотензия, гиповолемический шок, роды в ягодичном предлежании, рождение двойни, желтуха, врожденные пороки сердца, заменнос переливание крови, кормление гиперосмолярнычи смесями, влагалищное кровотечение у матери, катетеризация пупочной артерии или вены пластиковыми катетерами, анемия новорожденных, синдром повышенной вязкости, использование некоторых фармакологических препаратов.2-'
У старших детей факторами риска являются охлаждение, врожденные заболевания сердца и тяжелая диарея. Значение факторов риска в развитии НЭК — вопрос достаточно спорный."1" Так, в одном из исследований при анализе большой группы недоношенных детей отмечено, что факторы риска встречались одинаково часто как у пациентов с НЭК, так и в тех случаях, когда НЭК не развивался."
Патология. Самым ранним звеном в развитии НЭК является поражение слизистого слоя кишечной стенки, которое может прогрессировать и переходить в изъязвление.
Пневматоз кишечной стенки — характерный рентгенологический симптом НЭК — отмечается в подслизистом и/или субсерозном слое (рис. 28-1). По мере прогрессирования заболевания появляется асцитическая жидкость или развивается гнойный перитонит. Некротический процесс может в конце концов привести к перфорации.1111 Иногда возникает гангрена ннтактных (не поражен-
10 НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ
Рис. 28-1. Макро- и микроскопическая картина некротического энтероколита. А. На операции часть петель кишечника ичеег нормальный вид (NA — normal appearing), будучи лишь слегка расширенными и с инъециронннной серозой. [[«посредственно ниже расположены явно измененные петли, неравномерно расширенные, тонкостенные, мал о жизнеспособные. Видны субесрозные «пузырьки» кишечного лневматоза {белые стрелки). В участках наиболее тяжелого поражения содержимое имеет геморрагический характер, интрямуральные сосуды тромбированы (черные стрелки). Измененные кишечные петли местами спаяны между собой.
В, На фотомикро грамме резецированной кишки видны «пузырьки» лневматоза в поле-1 и.«истом слое и обширное изъязвление слизистой (черная с грелка). Вокруг поаслизистых * пузырьков» отмечается ограниченная воспалительная реакция. Просвет кишки частично выполнен грубой фибринозной пленкой, которая состоит в основном из фибрина и лейкоцитов (белая стрелки), X 160.
НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ 11
ных язвенно-некротическим процессом) отделов кишечника.
НЭК характеризуется наличием «разбросанных» очагов поражении, с наиболее частым вовлечением подвздошной кишки и проксимального отдела толстой. Перфорация может быть единичной или множественной и возникает обычно на противобры-жеечком крае кишки. Участки свежих интрамураль-ных кровоизлияний иногда симулируют по виду гангренозные изменения (рис. 28-1A).1113
Патофизиология и патогенез. Патогенез НЭК ис известен. Однако, согласно наиболее распространенной и общепринятой теории, перинатально возникающий стресс ведет к селективной циркуля-торной ишемии, 15 что подтверждается в экспериментальных исследованиях с применением изотопов у новорожденных свинок, подвергнутых асфиктическому воздействию."' Кроме таких стрессовых ситуаций, как асфиксия, гипоксии и охлвжде-ние, индуцировать состояния замедленного кровотока могут следующие факторы: вагинальное кровотечение у матери, синдром повышенной вязкости, использование пластиковых умбиликальных артериальных и венозных катетеров, заменное пе-реливаиие.2-'*-'' ,,-2° Следствием воздействии перечисленных факторов являются капиллярные тромбы, обнаруживаемые в кишечнике экспериментальных животных.21
Роль питания. НЭК иногда возникает у детей, которые с рождения до начала этого заболевания еще ие кормились. Роль вскармливания в патогенезе НЭК изучалась в эксперименте на крысах. Часть животпых вскармливалась грудным молоком, другая часть — смесями. Тем и другим внут-риперитоиеальио вводилась Klebsiella. После воздействия гипоксии крысы, получавшие грудное молоко, оставались здоровыми, в то времн как все животные, вскармливаемые смесями, умирали через 2—5 дней после развития заболевании, сходного с НЭК.22
