Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Немилова Т.К. -> "Детская хирургия" -> 39

Детская хирургия - Немилова Т.К.

Немилова Т.К. Детская хирургия — Пит—Тал, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurg1997.djvu
Предыдущая << 1 .. 33 34 35 36 37 38 < 39 > 40 41 42 43 44 45 .. 291 >> Следующая

При наличии у девочек кожного (нромежност-ного) свища тактика и прогноз такие же, как и у мальчиков с этой формой порока. Девочки с атрезией ануса, у которых в течение 16 часов после рождении не отходит меконий (из гениталий), должны быть обследованы рентгенологически (инвертограмма или снимок в положении лежа на животе в латеропозиции). Лечение проводится по тем же принципам, что и у мальчиков с подобными видами аномалий.
Урологическое обследование каждого ребенка с атрезией ануса должно включать УЗИ почек и всего живота для исключения гидронефроза или других пороков, сопровождающихся нарушением оттока мочи. Если при УЗИ определяются какие-либо отклонения от нормы, то необходимо провести дальнейшее углубленное урологическое обследование.
Колостомия. Наилучшим способом колостомии при лечении аноректальных аномалий является раздельное выведение концевых стом в области нисходящей кишки, что обеспечивает надежную декомпрессию кишечника и безопасность проведения в дальнейшем основной операции. Это позволяет также произвести ирригографию через дистальную стому и, соответственно, очень точно определить характер и анатомию порока. Всегда имеется соблазн корригировать аноректальные аномалии без защитной колостомии. 'с Но вмешательство без колостомии несет в себе риск раз-пития инфекции и не дает возможности хирургу хорошо сориентироваться в анатомии порока. И хотя осложнения при этом возникают не так уж и часто, однако они всегда представляют собой очень серьезную угрозу для дальнейшей функции сфинктерного аппарата.
Колостомия в области нисходящей кишки обладает несомненными преимуществами перед выведением восходящего или поперечно-ободочного отдела, ибо при этом пефункционирующим оказывается очень небольшой отдел толстой кишки, что весьма немаловажно. Известно, что именно с атрофией отключенной кишки может быть связано наличие жидкого стула после закрытия колостомы. Кроме того, если колостома наложена в дисталь-ном отделе толстой кишки, то в последующем, во
время основной операции, намного проще осуществлять выделение дистального отдела толстой кишки. При наличии у больного широкого ректо-урстрильного спища моча нередко выделяется в толстую кишку и, если стома наложена на поперечно-ободочный отдел, то моча в толстой кишке задержипается и абсорбируется, что способствует развитию метаболического ацидоза. В том же случае, когда колостома наложена дистальнее, мочі) выделяется из нее, не успевая всасываться. При создании не концевой, а боковой колостомы, содержимое приводящего отдела толстой кишки попадает в отводящий, что провоцирует развитие инфекции мочевых путей и расширение дисталь-ной части прямой кишки, длительная дилатация которой может привести к необратимым изменениям ее стенки, со стойкими и тяжелыми расстройствами двигательной активности.
Не следует накладывать колостому и слишком дистально, в области ректосигмоида, ибо это препятствует мобилизации прямой кишки во время операции низведения. Что же касается пролапса (эвагинаиии) толстой кишки через колостому, то эта проблема, как показывает анализ моих собственных наблюдений,31 возникает преимущественно при создании боковой колостомы.
ТЕХНИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ДНОРЕКТАЛЬНЫХ АНОМАЛИЯХ
Существует много хирургических методов лечения аноректальных аномалий. Большинство из них направлено на то, чтобы сохранить пуборек-тальную петлю, которой Стефенс придавал очень большое значение, считая ее ключевой структурой, обеспечивающей аноректальный контроль.'1 С целью предотвращения повреждения тазовых нервов и других важных структур таза, некоторые хирурги предлагают эндоректальнос выделение висбрюшинного отдела прямой кишкиЛ8'9 Для подхода к ректоуретральиому свищу часто используется передний промежностный доступ.^2 Кроме того, предпринимаются различные типы анопла-стики, направленные на профилактику пролапса прямой кишки." Смит ",4 попытался «примирить» сторонников и противников использования заднего сагиттального доступа при лечении аноректальных аномалий. К преимуществам заднего доступа он относит прежде всего возможность хорошо «открыть» операционное поле и, соответственно, четко поместить прямую кишку в пределах границ наружного сфинктера и мышечного комплекса. Однако он возражает против полного разделения мышечных структур из-за потенциальных опасностей, которые может повлечь за собой такое разделение.
Задний сагиттальный доступ. Из заднего сагиттального доступа может быть корригирована любая форма аноректальных порокои. В зависимости от характера аномалии меняется лишь длина разреза. Больного укладывают на операционном столе лицом вниз с приподнятым тазом. Во время операции очень важно и необходимо использовать
НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ 53
электростимулятор для определения сокращения мышц, что позволяет «идти» строго по средней линии, оставляя равное количество мышечных волокон но обеим сторонам разреза.
Разрез обычно начинают от средней части крестца и продолжают до центра наружного сфинктера. При персистирующей клоаке разрез продлевают до единого отверстия на промежности, разделяя при этом и наружный сфинктер. При таких видах порока, как вестибулярный свищ, достаточно бывает меньшего по протяженности разреза (ограниченная задняя сагиттальна» аноректопллстика). А низкие аномалии требуют совсем маленького заднего сагиттального доступа (минимальная задняя сагиттальная анопластика). Главным фактором, обосновывающим рациональность данного доступа, является то, что никакие важные нервы и сосуды не проходят через среднюю линию и не пересекают ее. Кроме тага, тонная фасциальная пластинка разделяет здесь все анатомические образования на две равные части. Таким образом, с помощью этого разреза предоставляется возможность широко «раскрыть» аноректальную область, не повредив при этом никакие важные структуры.
Предыдущая << 1 .. 33 34 35 36 37 38 < 39 > 40 41 42 43 44 45 .. 291 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed