Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
вид порока не ясен (10-20%)
инвертограмма
I Г
кол0ст0мия
диастаз > 1 см
диастаз <1 см
{4-8 нея. исключить сочет. пороки, убедиться е норм, развитии ребенка
минимальная PSARP у новорожденного без колостомии
PSARP
минимальная PSARP у новорожденного без колостомии
Рис. 30-8. Алгоритм выбора метода лечения у новорожденных мальчиков с аноректальными аномалиями. (PSARP. posterior sagillal anorectoplasty — зплняя сагиттальная аиорсктопластика.)
НЕПЕРФОРИРОБАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ 51
(девочки)
НОВОРОЖДЕННАЯ С АНОРЕКТАЛЬНОЙ АНОМАЛИЕЙ I
осмотр промежности
.-'-,
СВИЩ (»90%)
і—ч-
КЛОАКА
срочная оценка состояния мочелол.
Системы
ВАГИНАЛЬНЫЙ ИЛИ
ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ
КОЖНЫЙ (ПРОМЕЖНОСТНЫЙ)
НЕТ СВИЩА («10%) I
!
ИНВЕРТОГРАММА
при
показаниях
КОЛОСТОМИЯ ( ВАГИНОСТОМИЯ I ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ
КОЛОСТОМИЯ
1-В нед. исключить сочет. пороки, убедиться в норм, развитии ребенка
диастаз< 1 см
диастаз > 1 см
КОЛОСТОМИЯ
4-8 нед. исключить сочет пороки, убедиться в норм, развитии ребенка
минимальная PSARP у новорожденного без колостомии
г
PSARP
Рис. 30-9. Аігоритч выбора метола лечения у новорожденных девочек с аноректальными аномалиями. (PSARVUP, posterior sagittal unorcciovagmourElhroplasly . задняя сагиттальная лноректовагнноурстропластика: PSAKP, posterior sagittal anorectoplasty — эалннн сагиттальная аноректогыастика.)
мальной и дистальної! кишки во время закрытия колостомы, проще прокотить бужировяние и значительно меньше психологическая траима, неизбежно наносимая ребенку при проведении различный болезненных манипуляций в аноректальной зоне. Кроме того, создание нормального анатомического положения прямой кишки в раннем возрасте способствует своевременному развитию локальной чувствительности, по крайней мере с теоретической точки зрения." Все эти преимущества раиней операции должны быть тщательно сопоставлены с возможными потенциальными осложнениями, которые могут возникнуть при отсутстиин опыта у хирурга, недостаточно знакомого с тонкими анатомическими структурами промежности и таза у маленьких детей.
В тех случаях, когда показано отведение мочи, необходимо до наложения колостомы провести урологическое обследование. Колостомия и отведение мочи должны быть осуществлены одновременно.
Иногда по клиническим данным хирург затрудняется определить — Показана колостомия или нет. В таких случаях, составляющих менее, чем 20% всех аноректальных пороков у мальчиков, показано рентгенологическое исследование — ин-вертография (снимок в положении вниз головой с меткой на месте отсутствующего анального отверстия).'1 Более простым альтернативным методом является обследование в латеропоанции, когда ребенок уложен лицом вниз, а таз его приподнят. Результаты данного метода не отличаются от тех, чго обычно могут быть получены при традиционной инвертографии.2' Какой бы из этих методов
ни применился, обследование то.тжно производиться через 16—24 часа после рождении. До этого срока, в связи с недостаточным заполнением кишечных петель и невысоким внутрипросветиым давлением, воздук не достигает днетальных отделов кишечника, и поэтому результаты обследования могут быть недостоверными. Кроме того, в течение выжидательного периода из уретры может отходить меконий (при наличии уретрального свиша), что облегчает идентификацию вида аномалии и исключает необходимость рентгенологического обследования. Если «высота» атрезии, но данным рентгенографии, больше 1 см, то показана колостомия. Если же это расстояние меньше 1 ем, то порок может быть расценен как «низкий», и тогда показана промежностная операция без защитной колостомии.
Па рисунке 30-9 представлен алгоритм принятия решения при выборе метода лечения аноректальных аномалий у девочек, у которых осмотр промежности обычно дает больше информации о характере порока, чем у мальчиков. Если при осмотре гениталий определяется только одно отверстие, то это говорит о наличии клоаки. В таком случае следует срочно провести урологическое обследование для исключения сопутствующих пороков. После этого накладывают колостому и/нли вагиностому, а также цистосточу или, если необходимо, осуществляют какой-либо иной вариант отведения мочи. Основной этап хирургического лечения клоаки носит название задней сагиттальной анорекговагнноуретропластики (PSARVUP — posterior sagillal anorectovaginourethroplasty) и производится обычно в возрасте после 6 месяцев.
SZ НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ
Наличие у девочек с аноректальными пороками пальпируемого в нижних отделах живота опухолевидного образования патогномонично для гидро-кольпоса. В таком случае необходимо дренировать влагалище путем трубчатой вагиностомии, что дает возможность мочеточникам свободно опорожняться в мочевой пузырь. Выявление при осмотре промежности вагинального или вестибулярного свища является показанием к колостомии. Однако поскольку эти свищи нередко достаточно хорошо опорожняют кишечник, предотвращая развитие кишечной непроходимости, то срочности в наложении колостичы в подобной ситуации нет. В таких случаях ребенок может быть выписан домой и, если он нормально растет и развивается, то коло-стому накладывают за две недели до основной операции.
