Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
КЛАПАНЫ УРЕТРЫ 375
Рис. 55-10. Сіучай 5. Доопераииои-ная цистографня. А. 5 Fr катетер загибає ich в лівертнкуле (стрелка). B1 Микциошюе обследование произведено путеч нлллибковой пункции
111 кім ч1ічєімігп Пу.їЬІрЯ ДЛЯ ВВЄЛсНИЯ
контрастного веіцеїгни. Видна кла-панлполпДімя обструкция, вызванная дистальним імлііком іипертнкула (стрелка). С Контрастное веществ» осталось в лінертнк\ле (ітрелка). D. M(ICCIlBJIb]Ii двусторонний реф-лмке.
к увеличению емкости до 200 мл. Пять месяцев спустя произведен» реконструктивная операция. Для наращивании пузыря использована слепая кишка с формированием нивагинашюнного клапана для предотвращения рефлюкса. Левый мочеточник пересажен в правую лоханку, а верхний отдел правого мочеточника — в терминальный отдел подвздошной кишки. Операция длилась 13 часов.
Послеоперационный период осложнился желудочно-кишечным кровотечением, связанным с инфицированием Clostridium difficile. Соответствующее лечение оказалось эффективным.
Годом позже в связи со стрессовым недержанием мочи была сделана операции сужения шейки мочевого пузыря из надлобкового доступа и сужения дистального отдела простатической части уретры из нромежностного доступа. Заслонка в слепой кишке, созданная для предотвращения рефлюкса. частично пролабировала. хотя рефлюкса не было. Поэтому она была смещена в слепую кишку и подшита к ее стенке.
Через пять лет от начала лечения, уже в возрасте 24 лет, у пациента оставалась некоторая степень стрессового недержания. Поэтому предпринято более радикальное сужение шейки мочевого пузыря и простатической части уретры через доступ с расщеплением симфиза. Благодаря лтой
операции было достигнуто полное удержание мочи. Однако периодически пациент вынужден был опорожнять пузырь путем катетеризации, которую он осуществлял сам. Сейчас ему 30 лет, он здоров, имеет 3-летнего сына, несмотря на перепесенные многочисленные обширные вмешательств» на простатической части уретры.
Комментарии. Этот случай иллюстрирует ряд осложнений, которые могут возникнуть при неквалифицированном первичном лечении мальчиков с клапанами уретры. Лечение больного было начато с абляции клапана через промежностную уретростому. В результате возникла стриктура }ротры. Затем последовали уретеростомин, рсим-плангации мочеточников, нефростомня и отведение мочи в петлю подвздошной кишки. Среди 186 операций реконструкции мочевого тракта, произведенных мной, 66 были сделаны у мальчиков, которые имели тяжелые клапаны уретры и им рацее производилось отведение мочи."
Наращивание мочевого пузыря оказалось необходимым, поскольку пузырь оставался маленьким, несмотря на его тренировку. Когда наращивание осуществляется из илеоцекального отдела, то анти-рефлюксная заслонка должна быть подшита к стенке слепой кишки, что позволяет предотвратить ее провисание.8 Для окончательного достижения удержания мочи потребовалось вмешательство на
376 КЛАПАНЫ УРЕТРЫ
Рис. 55-И. Случай 5- Характерные рентгениі раммы.
A1 Доопе рационная внутривенная пнелограмма (ВнВП) а возрасте 9 недель. Массшшый двусторонний гидронефроз с плохой визуализацией слепа.
B1 Дооперяцнпиная цистограмма — массивный рефлюкс и гидронефроз. В этом случае бы ля незамедлительно произведена реконструкция, поскольку нижние отделы мочеточников были резко расширены, что не позволило надеяться на исчезновение рефлюкса.
С, Мккцяонная цистография с заполнением пузыри путем надлобковой его пуикцни через о месяцев после реконструкции. Стрелка показывает место, на котором располагался дивертикул теперь, после эндоскопической резекции, картина почти нормальная. Рефлюкса нет.
Dy ВнВП и возрасте 3,5 лет.
КЛАПАНЫ УРЕТРЫ
377
Рис. 55-12- Случай 6. A1 Диоііераіімлшіая анатомия. В, Послеоперационная аиаточии.
шейке мочевого пузыря, которое было осуществлено путем расщепления лонного сочленения.
Б последние несколько лет я применяю этот доступ псе чаще, поскольку он предоставляет единственную в своем роде возможность осмотреть bcbj уретр)' от луковицы до вновь созданной шейки мочевого пузыря.3" Главный принцип в хирургии недержания мочи — желание самого больного оперироваться повторно, если необходимо усилить механизм удержания мочи. При этом важно подчеркивать, что даже если будет достигнуто удержание мочи, то после операции может потребоваться периодическая катетеризация мочевого пузыря дли опорожнения. Удержание мочи возможно при податливом мочевом пузыре с достаточной емкостью и низким давлением, не превышающим резистентность выходного отдела. По мнению самого пациента, полученный конечный результат вполне оправдывает ряд оперативных нмешательств, которые пришлось осуществить, чтобы достичь того состояния, в котором пациент находится в настоящее время.
Заключение. Клапаны уретры варьируют по своей тяжести и встречаются значительно чаше, чем обычно считается. Эндоскопическая абляция должна производиться без повреждения уретры, наружного мочевого сфинктера или шейки мочевого пузыря. Некоторые пациенты не нуждаются больше ни в каком лечении. В ряде же случаев требуются обширные реконструктивные вмешательства в связи с обструкцией мочеточников или рефлюксом. Иногда необходимо наращивание мочевого пузыря для увеличения его податливости и емкости. Многие пациенты с уретральными клапанами, как первичной патологией, живут с созданными оперативно мочевыми свищами. Наличие современных методов хирургического лечения позволяет производить им реконструктивные операции с устранением мочевых свищей.
