Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Метод автора. Имея опыт применения всех трех методов хирургического лечения болезни Гиршпрунга в одном и том же отделении и поощряя такой подход, лично я за последние два десятилетия использую у детей исключительно операцию Дюамеля с модификацией (рис. 29-5). Решение перейти к преимущественному применению этого метода было основано на тщательном изучении литературных данных, а также на анализе результатов лечения 200 детей с болезнью Гиршпрунга в пашем отделении.
Всем детям изначально, сразу по установлении диагноза, планируется двухэтапное вмешательство с обязательной биопсией и колостомией (в качестве первого этапа) в области переходной зоны. Подобная тактика предоставляет больному возможность относительно нормально расти и развиваться и сводит к минимуму риск возникновения энтероколита в периоде новорожденности и в раннем детском возрасте. Колостомия обеспечивает декомпрессию кишечника и способствует уменьшению разницы диаметров толстой кишки. Второе вмешательство производится в возрасте после S месяцев и при условии лостижения ребенком массы тела более 7 кг. У старших детей сроки второго (радикального) этана определяются динамикой размеров кишки. Оценка проводится по данным ирригографии, осушествляемой через проксимальную стому. Между операциями периодически предпринимают ректальное исследование и, если в ди-стальном сегменте обнаруживают плотные слизистые или каловые массы, то кишку промывают.
Перед поступлением ребенка в стационар (за 24 часа до операции) родители неоднократно промывают прямую кишку. Уже в стационаре, за 18 часов до вмешательства проводится процедура «очищения» кишечника. С этой целью орально или через назогастральный зонд вводится полиэтилен-гликоль с неабсорбируемыми антибиотиками, а через проксимальную и дистальную колостомы кишечник промывают до тех пор, пока промывные воды не будут чистыми. Непосредственно перед введением в наркоз проводят ректальное исследование.
После введения в наркоз больного укладывают на операционном столе таким образом, чтобы ягодицы располагались над границей фиксированной и опускаемой части стола. Ставят катетер в вену верхней конечности. Обработку операционного поля начинают с живота, переходя затем на промежность и переднюю поверхность бедер (до колен). Затем ассистент поднимает и держи г согнутыми ноги больного, в то время как хирург продолжает обработку кожи задней поверхности бедер и ягодиц. После этого под ноги и ягодицы подкладыва-KiT стерильное белье, накрывая им стол. Стерильным бельем оборачивают также необработанные до колен ноги, после чего их опускают на операционный стол и только тогда накрывают живот. Ставят уретральный катетер, помещая коллектор мочи на стерильное поле.
Лапаротомию производят в левом нижнем квадранте живота широким разрезом, огибающим ко-
за БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА
Рис. 29-5. Метол, предпочитаемый мной.
A, Путем днссекции в пресакральном пространстве прямую кишку отделяют от мышечного комплекса (боковая проекция). Тугой тупфер на зажиме вводят в созланиос пространство.
B, Передняя проекция (вид со стороны промежности) листальвого отдела аноректальвой зоны после того, как произведен «улыбчивый» разрез задней стенки прямой кишки над тупфером. Вершина разреза располагается а 0,5 см от анального отверстии. Тракциовпые швы накладывают в центре верхней и нижней губ разреза и в его углах до гого, как будет удален туифер и низведена проксимальная ганглионарная кишка.
C, Завершенный одворядный (шелком) анастомоз кинец-в-бок с двумя швами на каждой стороне перегородки, которые оставляют, чтобы подтягивать за них перегородку при введении сшивающего аппарата (направление его введения показано пунктирной линией).
D1 Завершенный анастомоз по Дюаметкі в модификации Мартина.
лостому (если это возможно). Кик уже говорилось ранее, в том случае, когда переходная зона расположена более проксимально, используют вертикальный срединный разрез, позволяющий в подобной ситуации тщательно ревизовать всю толстую кишку и ее брыжейку. Отводящий (аганглионар-ный) отдел толстой кишки, перевязав, пересекают дистальнее колостомы и закрывают. Колостому иссекают и удаляют, предварительно наложив зажим на проксимальный конец толстой кишки непосредственно под брюшной стенкой (ниже фасции).
Проксимальный («ганглионарный») отдел толстой кишки мобилизуют до уровня селезеночного изгиба, рассекая брюшину, фиксирующую толстую кишку. Ревизуют брыжейку и пересекают, перевязав нижнюю брыжеечную артерию у ее основания. Примеряют кишку, убеждаясь, что ее длины хватит для низведения на промежность. Если, при расположении переходной зоны в области селезеночного изгиба или даже проксимальнее, требуется перевязка средней ободочной артерии, то в этом случае толстую кишку ротируют против часовой стрелки и низводят в малый таз справа от средней линии.
Мобилизуют дистальний отдел толстой кишки, перевязывая сосуды брыжейки до уровня прямой
кишки ниже верхних геморроидальных сосудов. Затем продолжают выделение (слепое) в пресакральном пространстве, подтягивая кишку за ректо-енгмоидный участок, достигая таким образом тазового отдела прямой кишки спереди и мышечного комплекса сзади (см. рис. 29-5A) и останавливаясь на этом. Визуально убеждаются в том, что палец, которым проводят выделение, достиг задней полуокружности анального отверстия. Туго свернутый тупфер на изогнутом зажиме оставляют на этом месте. Предварительно мобилизованный проксимальный отдел толстой кишки ревизуют, убеждаясь в его жизнеспособности.
