Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
При хирургической коррекции очень важно мобилизовать оба мочеточника имеете, как единое образование, что обеспечивает успех вмешательству.20 Мочеточники часто имеют на каком-то протяжении общие стенку и кровоснабжение. Нарушение кровоснабжения верхнего мочеточника при попытках рсимплантировать рефлюксирую-щий нижний мочеточник может поставить под угрозу верхний мочеточник, что иногда приводи г к его стриктуре, а норой и к более тяжелым осложнениям. Как только оба мочеточника мобилизованы единым комплексом, их реимплантируют тоже единым комплексом. Следует соблюдать осторожность но избежание перекрута мочеточников, поскольку данное осложнение может свести на нет результаты операции.
При обнаружении тяжелого пиелонефритичес-кого рубцового процесса в обеих половинах почек, может возникнуть необходимость в нефроуретер-эктомии. В обычных же клинических ситуациях паренхима верхней половины, как правило, нормальная, в то время как нижняя может Рыть поражена тяжелым ннелонефрнтнческим рубцовым процессом. В этих случаях геминефрэктомия в сочетании с уретерэктомией и реимплантацией верхнего мочеточника является операцией выбора. Дистальныс отделы мочеточников могут быть мобилизованы от мочевого пузыря единым комплексом, а затем осторожно разъединены с сохранением верхнего мочеточника, который должен быть рсимплантирован в мочепузырный треугольник. Выделение внутри стенки нижнего мочеточника с целью сохранения аркад, идущих поперечно к верхнему мочеточнику, достаточно безопасно." Реконструкция мускулатуры мочевого пузыря с реимплантацией верхнего мочеточника выполняется через пузырь. Оставшуюся часть нижнего мочеточника вместе с нижним пиелонефральным сегментом удаляют через отдельный боковой разрез. Обычно граница между нормальной паренхимой верхней половины почки и пиелонефритнчески измененной нижней половиной определяется отчетливо.
Самым редким вариантом аномалии разделения мочеточников является инвертированное Y-оЄраз-нос удвоение, когда проксимально единый мочеточник разделяется в дисталыюм отделе, впадая в мочевой пузырь двумя устьями.27 Эта аномалия возникает в результате слияния двух уретераль-Iiых зачатков, возникающих раздельно из воль-
300 МОЧЕТОЧНИК
фова протока, но сливающихся в единый проток до их соединения с соответствующей метанефральной мезодермой. Два мочеточника в дистальном отделе могут широко отстоять друг от друга. Хирургическое лечение обычно состоит в иссечении экто-пированного устья вместе с мочеточником.
Утроение мочеточников. Эта редкая патология возникает, подобно удвоению, при наличии в эмбриогенезе нескольких уретеральных зачатков или при раннем их разделении. 8 Возможны разнообразные варианты утроения.2' В литературе имеется работа, в которой представлены четыре классификации и одно клиническое наблюдение.30 Выбор метода хирургического лечения определяется так же, как при удвоении, и зависит от наличия или отсутствия рефлюкса, обструкции и от состояния функции почки.
Мегауретер. Мсгаурстср представляет собой совершенно особую сложную аномалию мочеточника, связанную с множеством разнообразных факторов, а потому данная проблема обсуждается в отдельной главе 54.
Эктопия мочеточника. Из самого термина следует, что эктопия мочеточника возникает в тех случаях, когда уретеральный зачаток отходит от мезонефрального протока более краниально и таким образом обладает большей возможностью мигрировать вместе с элементами вольфова протока и оканчиваться каудальнее, чем нормальный мочеточник. Эктонированный мочеточник, открывающийся проксимальнее шейки мочевого пузыря, обычно не вызывает недержания мочи и связанных с этим проблем. Однако при впадении мочеточника в уретру, а также в вольфовы или мюллс-ровы структуры часто возникает инфекция, обструкция, рефлюкс, а у девочек недержание мочи. Если довольно просто представить возникновение уретерального зачатка краниально на вольфовом протоке, отделение его от протока и в конечном счете впадение в уретру, семенной пузырек, семя-выбрасывающий и семявыносящий протоки, то объяснить его связь в процессе развития с мюл-леровыми структурами весьма сложно. Остатки дистального отдела вольфова протока имеются в мюллеровых структурах, то есть в верхней трети влагалища, в матке и широкой связке по меньшей мере у 25% женщин.31 Пути, по которым, согласно существующим предположениям, может развиваться мочеточник в случае его эктопии, представлены на рисунках 51-4 и 51-5.3 У девочек гартнеров проток является рудиментарным остатком вольфова (или мезонефрального) протока и может лежать в мышечной стенке влагалища от уровня внутреннего цервикального отверстия до гимена.2 Дренирование через этот остаточный проток во влагалище может объяснить вагинальную форму эктопии.
Эктопия единого (неудвоенного) мочеточника встречается редко. На рисунке 51-6 представлен случай двусторонней эктопии единых мочеточников, впадавших в шейку мочевого пузыря. У 70—80% больных с эктопией мочеточника отмечается полное его удвоение. По меньшей мере
Рис. 51-4. Эктопия мочеточников у мальчиков Устье может открываться в: 1. шейку мочевого пузыря; 2. простатическую часть уретры; 3. предстательную маточку; 4. семенной пузырек; 5. семявыносящий проток; 6. прямую кннгку.
