Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Ретрокавальный мочеточник. Ретрокавальный мочеточник, известный также под названиями «пре-уретеральная полая вена» или «цнркумкавальный мочеточник»,1"41" подразумевает также персиети-рование субкардинальной (зародышевой) вены с правой стороны. У эмбриона имеются парные нены, но сохраняется (персистнрует) лишь правая супракардинальнаи, которая развивается в нижнюю полую вену и лежит позади мочеточника. Если персистнрует субкардинальная правая вена в виде нижней полой, то мочеточник будет располагаться дорсально по отношению к вене. Если же на правой стороне персистируют и супра- и субкардинальная вены, то формируется двойная полая
298 МОЧЕТОЧНИК
вена, между каналами («рукавами») которой и оказывается расположенным мочеточник. Выделяют два типа этой патологии: при более частом 1 типе имеется гидронефроз и типичная обструкция J-об-разная или в виде рыболовного крючка, при 2 гине гидронефроз менее выражен или вовсе отсутствует.15 Обструкция при 1 типе, по-видимому, развивается в результате сдавления мочеточника между m. iliopsoas и полой веной. При 2 типе сдав-ление происходит между полой веной и позвоночником. Ретрокавальный мочеточник встречается также в сочетании с дисгснсзисй гонад и синдромом Турнера." Хотя данная аномалия и является врожденной, однако симптоматика появляется обычно лишь во взрослом возрасте.
Диагноз ретрокавального мочеточника необходимо подозревать у каждого пациента с гидронефрозом и гидроуретером верхней трети правого мочеточника. Антеградная или ретроградная пиелография подтверждает диагноз. При ретроградном введении рентгеноконтрастного катетера он делает довольно характерный S-образный изгиб в зоне обструкции. Хирургическое вмешательство предпринимается только при значительной степени обструкции. Рассечение мочеточника и наложение анастомоза спереди от полой вены предпочтительнее перевязки и рассечения самой вены.
Удвоение мочеточников. Удвоение мочеточника — самая частая аномалии мочевого тракта, выявленная в 0,7% случаев при анализе 50 000 аутопсий.17 По клиническим данным, частота удвоений мочеточника составляет 2,0%." У девочек эта аномалия встречается в два и даже четыре раза чаще, чем у мальчиков. Генетическое исследование показывает, что родители или сиб-линги пациентов с удвоением имеют один шанс из восьми иметь в последующем детей с подобной аномалией."
Частичное или полное удвоение выделительной системы возникает в тех случаях, когда из воль-фова протока развиваются два уретеральных за-
чатка или когда единый зачаток разветвляется на ранних стадиях развитии. При раннем разветвлении может возникнуть неполное удвоение, что, в зависимости от уровня соединения мочеточников, приводит к формированию V- или Y-образного типа удвоения (рис. 51-2). Когда при Y-образном типе возникает дилатация, то при исследовании под контролем экрана может быть обнаружена картина, носящая название «аффект уо-уо», то есть рефлюкс из одного мочеточника в другой.20,21 Этот симптом иногда сочетается с пузырно-моче-точниковым рефлюксом. В такой ситуации в первую очередь должна быть выполнена реимнлан-тация мочеточника, поскольку ее обычно бывает достаточно для коррекции порока, Уретероурете-ральный рефлюкс иногда возникает в очень плохо функционирующий сегмент почки, что приводит к расширению мочеточника, рецидивирующей инфекции или к образованию пиелонефритических рубцов. В таких случаях может потребоваться урстсропислостомия между верхним мочеточником и нижней лоханкой с иссечением оставшейся части верхнего мочеточника. Очевидно, что если какая-то из половин почки не функционирует, то она должна быть удалена вместе с мочеточником.
При полном удвоении мочеточника часто имеется рефлюкс в нижнюю половину (рис. 51-3). В эмбриогенезе каудально расположенный зачаток мочеточника, дренирующий нижнюю половину ПОЧКИ, вливается в моченузырный треугольник раньше и в результате перемещается в мочевом пузыре более краниалыю и латерально. Этот мочеточник имеет короткий интрамуралькый канал, недостаточно развитый мышечный слой и обладает большей предрасположенностью к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса. Условно говоря, этот мочеточник может расцениваться как ортотопиче-ский (нормально расположенный) в отличие от верхнего мочеточника, который при аномальном его положении считается эктопическим. Верхний мочеточник впадает в мочевой пузырь, всегда
Рис. 51-2. Типы удвоений мичеточников.
A, Раздвоенная лоханка.
B, Y-образный мочеточник.
C, V-образный мочеточник.
D, Полное удвоение — ииказаны различные варианты эктопии устьев.
ABCD
МОЧЕТОЧНИК 299
примыкая к нижнему или располагаясь несколько дистальнес его. Это соотношение названо законом Вейгерта-Мейера, поскольку было описано впервые Вейгертом 11 и затем модифицировано Менером.*3 Нузырно-мочеточниковый рефлюкс, сочетающийся с рецидивирующей инфекцией мочевого тракта с образованием пиелокефритических рубцов или без них, является показанием к хирургической коррекции. Хотя и принципе степень рефлюкса в мочеточник является важным фактором при решении вопроса о корригирующей операции, однако при удвоении мочеточника степень рефлюкса, эндоскопически определяемая конфигурация устьи мочеточника, его локализация и длина подслизистого туннеля не имеют столь принципиального значении при решении вопроса об операции, как при рефлюксе в один из двух нормальных мочеточников.
