Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
или раздражением половых органов, стимулирует вращательные движения яичка, аналогичные по своему характеру движениям языка колокола, что и приводит в конечном счете к ишемии.
Диагностика. Хотя при острой мошонке всегда желательно до начала операции максимально точно установить диагноз, однако если промедление с операцией сопровождается риском дли жизнеспособности яичка, то следует воздержаться от всяких дополнительных обследований. Во всех случаях, когда клинические проявления с большой долен нероятпости позволяют предполагать перекрут яичкн, показано диагностическое вмешательство, при этом дополнительные методы исследования должны быть оставлены в стороне. В тех же ситуациях, когда клиническая картина не столь очевидна, дополнительное обследование может оказать существенную помощь.
Всем детям необходимо делать анализы крови (полный клинический) и мочи. Лейкоцитоз может говорить о перекруте яичка, хотя этот показатель не специфичен- При пиурии, которая чаще отмечается при эпидидимите, следует сделать посев мочи и, как правило, проводить консервативное лечение.
Высказывалось предложение использовать в диагностике допплсровское исследование кровотока в мошонке,10 однако данный метод не нашел широкого применения в связи с высокой частотой ложно-отрицательных результатов.20 Даже несмотря на сравнение с данными обследования второй, неизмененной половины, мошонки результаты иска-жаютсв из-за болезненности и отека мошонки, и локального нарушения кровотока при гиперемии. Применение новых модификаций обследования по Доиилеру, возможно, повысит точность получаемых результатов. В настоящее время существенно ограничивает применение этого метода и очень высокая стоимость оборудования.
Ультразвуковое исследование достаточно четко позволяет установить анатомические изменения мошонки и ее содержимого, однако точноеіь получаемых результатов, то есть характер изменений эхогенности, уменьшается параллельно увеличению длительности заболевания.21 В ранние сроки от начала заболевания яичко может быть гипоэхо-генным с явлениями застоя и отека, однако позже оно иногда становится локально или диффузно гиперэхогенным. даже при кистозных изменениях, возникающих в результате нарушений кровообращения.11 По нашему опыту, ультразвуковое исследование более показано при подозрении иа те редкие заболевания, при которых превалируют анатомические изменения, например опухоль яичка или паратестикулярная опухоль. Мы не применяем ультразвуковое исследование в качестве первичного метода диагностики из-за его ограниченных диагностических возможностей.
В тех случаях, когда при острой мошонке возникает необходимость в применении лучевых методов исследования, методом выбора мы считаем изотопную сцинтиграфию яичка. Возможность получения быстрых последовательных снимков с тех-
292 ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА
Рис. 50-3. Ранняя и средняя фаза на сциитиграмме при перекрути левого яичка. Видиа обедненная зона в левой половине мошонки.
нецием9"" с дополнительными полями зрения при использовании коллиматора с малым отверстием, дает наилучшие результаты, благодаря высокой разрешающей способности метода в плане выявления мельчайших анатомических деталей.23 При пере-круте яичка характер сцинтиграфической картины варьирует в зависимости от давности заболевания. Может быть выделено три фазы этой картины.24 Ранняя фаза (первые 6 часов) показывает либо нормальный ток, одинаковый с контралатеральной стороной, либо чаще веет сниженный (рис. 50-3). Средняя фаза (следующие 18 часов) выявляет ореол слегка повышенной активности вокруг неизмененного центра. В поздней фазе при своевременно недиагностированном перекруте отмечается резкое повышение радиоактивного излучения вокруг малоактивного центра.
Эпидидимит проявляется заметным увеличением кровотока на пораженной стороне при отсутствии участка гипоперфузии. Подобные изменения бывают и при завороте придатков. Такая картина диффузной гиперперфузии достаточно четко позволяет отказаться от диагноза перекрута яичка.
Квалифицированное использование этого метода и тщательная трактовка полученных результатов позволяют с высокой степенью точности дифференцировать перекрут яичка с перекрутом его придатков и с энидидимитом. В литературе нередко приводятся данные о 90%-ной диагностической точности данного метода.25 Разумеется, изотопная спинтиграфия может быть использована только в тех случаях, когда есть возможность срочного проведения обследования (наличие специалистов и соответствующих фармакологических препара-
тов). Однако редко быпает так, чтобы результаты сканировании можно было бы получить раньше, чем через 45 минут, даже при наличии оптимальных условий. Чаще всего дети с острой мошонкой поступают в экстренном порядке вечером или ночью, поскольку покраснение и отек мошонки обычно обращают на себя внимание, когда ребенок ложится спать или моется перед сном, либо когда ночью усиливается боль. Проведение сканирования в это время суток требует по меньшей мере 1,5—-2 пасов в связи с отсутствием, как правило, неотложной службы вспомогательных методов исследования. При таких условиях детский хирург или детский уролог должен тщательно взвесить опасность задержки оперативного вмешательства при перекруте яичка с ценностью сведений, получаемых при обследовании. Мы считаем, что при наличии сомнений нецелесообразно откладывать оперативное вмешательство для того, чтобы сделать сцинтиграфию.
