Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Немилова Т.К. -> "Детская хирургия" -> 214

Детская хирургия - Немилова Т.К.

Немилова Т.К. Детская хирургия — Пит—Тал, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurg1997.djvu
Предыдущая << 1 .. 208 209 210 211 212 213 < 214 > 215 216 217 218 219 220 .. 291 >> Следующая

Показании к операции. Сперматогенез. Наиболее важной стороной проблемы неопустившихся вичек как для ребенка, так и для его родителей ивлиегся потенциальная способность таких пациентов к оплодотворению. Именно этим руководствуются обычно родители, настаивающие на операции и надеющиеся на то, что операция обеспечит дія их ребенка возможность в последующем воспроизведения потомства. И в этом плане один
282 НЕОПУСТИВШИЕСЯ ЯИЧКИ
из главных вопросов — когда же лучше оперировать ребенка с крипторхизмом.
Давно существует гипотеза, согласно которой предполагается, что неопустившееся яичко подвергается воздействию более высокой температуры, по сравнению с яичком, находящимся в мошонке. Это предположение основано на данных клинических и экспериментальных исследований.14-" Мошонка и кремастерная мышца с ее хорошо известной способностью к сокращению служат терморегуляторами температуры яичка. У больного же с крипторхизмом этот регуляторний механизм утрачен. Степень поражения яичка зависит от продолжительности воздействия температуры (с рождения до оперативного вмешательства) и степени ее подъема выше оптимального уровня (то есть от степени неопущения яичка). Яичко, находящееся в брюшной полости, подвергается воздействию более высокой температуры, чем янчко, расположенное в паховом канале.
У пациентов с односторонним крипторхизмом и клинически нормальным контралатеральным яичком способность к оплодотворению и соответственно к деторождению приближается к таковой у мальчиков (мужчин) с нормально опустившимися обоими яичками.17-" Чаще становятся неспособными к оплодотворению пациенты с двусторонним крипторхизмом. Клиническое исследование сперматогенеза при крипторхизме, проведенное в 1935 году, показало, что большинство пациентов, оперированных до пубертатного возраста, оказались способными к оплодотворению. 1 На основании этой работы был сделан вывод, что оптимальным сроком для операции является возраст от 9 до 11 лет, и соответственно хирургическая коррекция должна быть завершена до наступления полового созревания. Считалось, что если операция откладывается до указанного возраста, непосредственно предшествующего половому созреванию, то опущение яичка может наступить спонтанно. Причем предполагалось, что семявынося-щий проток и сосуды с возрастом удлиняются и мало подвержены повреждению.
Однако более поздние исследования, проведенные с использованием микроскопии,11 в том числе электронной,23 выявили задержку сперматогенеза у пациентов с крипторхизмом, что выражается в уменьшении числа сперматогоний и диаметра канальцев.24 Причем установлена отчетливая связь и того и другого показателя с возрастом пациента и степенью крипторхизма. Кроме того, электронная микроскопия выявила атрофию клеток Лей-дига. Указанные изменения отсутствуют у детей с крипторхизмом в возрасте до 2—3 лет. Данные исследования позволили прийти к заключению о целесообразности проведения операции при крипторхизме в более раннем возрасте. Окончательный ответ относительно оптимальных сроков вмешательства при крипторхизме может быть, конечно, дан лишь при изучении способности к оплодотворению с гистологическим исследованием биоптатов яичек в больших группах пациентов, подвергнутых орхипексии в разном возрасте.
Понятно, что провести такие исследования, к тому же сравнимые, чрезвычайно сложно. Тем не менее, некоторые исследователи, основываясь на данных повторной биопсии, сообщают о прогрессирующей дегенерации яичек после орхипексии, в то время как другие говорят об улучшении гистологической картины.36 Более просто, разумеется, исследовать сперму людей, подвергнутых орхипексии в разном возрасте. Данные подобных исследований показывают, что сперматогенез после орхипексии может быть аномальным и что у пациентов с односторонним крипторхизмом иногда отмечаются двусторонние изменения яичек.2*127
Большое значение имеет и иммунологический аспект данной проблемы. Экспериментальные исследования и изучение отдаленных результатов раннего лечения крипторхизма позволяют исключить врожденный характер изменений, связанных с дистопией яичек. Дистопия гонад может быть причиной развитии нарушений сперматогенеза причем как в неспустившемся яичке, так и в конт-ралатеральном.2* Эти изменения связаны с аутоиммунной реакцией против ткани яичка.29,30 Подобная аутоиммунная реакция может быть приостановлена с помощью иммуносупрессивных агентов." Причиной поражения неопустившегося яичка является более высокая температура окружающей его среды, а степень поражения обусловлена длительностью воздействия температуры. Выявляемые изменения частично устраняются при раннем оперативном вмешательстве.
В ряде исследований131'33 показаны благоприятные результаты орхипексии, произведенной до 2 лет жизни ребенка. На основании анализа данных многочисленных исследований, как прошлых лет, так и современных, Секция Урологии Американской Педиатрической Академии пришла к заключению, что «У пациентов с крипторхизмом лучше производить биопсию и орхипексию раньше. И хотя те, кто является сторонниками раннего хирургического лечения, должны доказать путем последующих исследований эффективность такого подхода, однако комиссия Секции Урологии считает, что в большинстве центров, занимающихся изучением этой проблемы, целесообразно осуществлять раннее хирургическое лечение. С другой стороны, несмотря на сказанное выше, комиссия должна признать, что пока нет достаточно убедительных доказательств, позволяющих отойти от ранее принятой тактики, когда идеальным возрастом для орхипексии считался возраст от 4 до 6 лет, за исключением случаев сочетания неопущения яичек с клинически проявляющейся грыжей. Мы хотим предложить в качестве общепринятого (среднего) срока для операции возраст после 4 лет, однако этот срок, естественно, может корригироваться в каждом конкретном случае в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и его родителей».34 Что же касается моего личного мнения, то, основываясь на современных данных, я считаю, что орхипексию следует производить после года жизни. Это позволяет поместить яички в то положение, в котором они должны бы были
Предыдущая << 1 .. 208 209 210 211 212 213 < 214 > 215 216 217 218 219 220 .. 291 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed