Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Клинические проявления. Клинические проявления обструкции ПУС многообразны и в определенной степени зависят от возраста ребенка, если, разумеется, диагноз не поставлен при ультразвуковом исследовании антенатально или в периоде новорожденности. Наиболее частым симптомом гидронефроза у детей в возрасте до года является наличие пальпируемого образования в боковых отделах живота.' Нередко обструкция ПУС проявляется симптомами наслоившейся инфекции.16 Значительно реже у грудных детей с данной патологией отмечается гематурия, рецидивирующая рвота и задержка физического развития.
У детей более старшего возраста обструкция ПУС наиболее часто проявляется симптомами инфекции мочевого тракта.1* Это обычно лихорадка, тошнота, рвота, иногда боли в спине. Указанное сочетание симптомов лишний раз подтверждает аксиому, утверждающую необходимость урологиче-
ского обследования детей, имеющих признаки инфекции мочевого тракта. Гематурия, возникающая после незначительной физической нагрузки или легкой травмы, также должна вызывать подозрение на гидронефроз. Симптомы обструкции ПУС могут напоминать проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта, в таких случаях урологическая патология порой не распознается на протяжении длительного периода времени. Повторные боли в животе, связанные с обструкцией ПУС, бывают неопределенными как но характеру, так и по локализации. Иногда отмечаются эпизоды непонятных рвот, гипертензия, задержка физического развития.
Маленькие дети с такими аномалиями, как непер-форированный анус, врожденные пороки сердца, атрезия пищевода и тяжелые формы гипоспадии, должны обязательно как можно раньше подвергаться ультразвуковому обследованию, поскольку при перечисленных пороках очень высока частота сопутствующих аномалий почек и, в частности, обструкции ПУС.
Диагностика. В настоящее время наиболее информативными методами обследования при обструкции ПУС являются сонография и инфузионная сцинти-графия." Ренальная сонография — прекрасный метод скринингового обследования, при котором выявляется расширение почечной лоханки у детей любого возраста, в том числе и у новорожденных. Если гидронефроз подозревается по данным антенатального УЗИ, то обследование необходимо повторить через несколько дней после рождения, чтобы убедиться в наличии гидронефроза, поскольку внутриутробно определяемый гидронефроз может быть физиологическим явлением и соответственно исчезнуть в третьем триместре беременности. В таких случаях гидронефротически измененная по данным УЗИ почка плода может стать нормальной при повторном обследовании постнатально.'* Если же гидронефроз выявляется при ностнатальной ультрасонографии, то незамедлительно должно быть проведено дальнейшее обследование. Сонография почек является эффективным скрининговым методом диагностики и при таких симптомокомплексах, как инфекция мочевого тракта, повторные боли в животе, гематурия и наличие пальпируемого в животе опухолевидного образования.
Если при повторном УЗИ картина гидронефроза сохраняется, то для подтверждения диагноза применяют инфузионную сцинтиграфию с технецием "™ диэтилентриаминпентауксусной кислотой (ДТПК). Используемый нами протокол обследования предполагает проведение перед сцинтигра-фией внутривенной гидратации. С этой целью рекомендуется введение 15 мл/кг 5% декстрозы в 33% физиологическом растворе. Hc меньше 50% общего объема вводят перед инъекцией фуросе-мида (лазикс). Мочевой пузырь катетеризируют, чтобы исключить получение ложных результатов из-за наполненности мочевого пузыря. Технеций"™ ДТП К вводят внутривенно, после чего примерно через 30 минут вводят внутривенно фуро-
обструкция пиелоуретерального сегмента 27S
Рис. 48-1. А, Релальная сканограмма через 20 минут после введения фуроссмида (лазикс) у девочки в возрасте 1 месяца. В, После введення фуросемндл получена кривая, отражающая картину обструкции правой почки.
сем ил в количестве 1 мл/кг. Сохранение более, чем 50% непосредственной «префуроссмидной» активности в почечной лоханке в течение 20 минут после инъекции фуросемида говорит о наличии обструкции (рис. 48-1). Если функция почки не нарушена, то показана пиелопластнка. О нормальной функции почки можно говорить, по данным сцинтиграфии, если почка обеспечивает более 40% общего поглощения. Значения этого показателя от It) до 40% свидетельствуют об умеренном нарушении функции, а ниже 10% — о тяжелом поражении.
Урологическое обследование при обструкции ПУС должно включать и микционную цистоурет ро-графию для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса. При пузырно-мочеточниковом рефлюк-се высокой степени может возникать расширение почечной лоханки и перегиб ПУС. Незначительный пузырно-мочеточниковый рефлюкс иногда сопровождает классическую обструкцию ПУС.
В прошлом для установления диагноза обструкции ПУС традиционно использовалась экскреторная урография. Однако в связи с довольно субъективным характером данных как экскреторной урографии, так и инфузионной экскреторной уро-графии, в настоящее время эти методы вытеснены инфузионной сцинтиграфией. Экстреторная урография иногда бывает показана для лооперационного уточнения характера анатомических изменений в почечной лоханке.
