Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
38. Zimmerman LM1 Anson RJ, Morgan EH, et al.: Ventral hernia due to normal banding of the abdominal muscles- Surg Gynecol Obstet 78:535 540, 1944.
Глава 46
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ И ВОДЯНКА ЯИЧКА
Грыжи и водянки в подвздошной области и в области мошонки относятся к тем видам патологии, с которыми педиатрам и детским хирургам приходится сталкиваться чрезвычайно часто. Грыжи возникают как у девочек, так и у мальчиков и могут стать жизнеугрожающимп, приводя порой к гибели яичка, яичника или части кишечника, если возникает ущемление или странгуляция. Во избежание этих осложнений важно своевременно поставить диагноз и осуществить оперативное вмешательство. В дайной главе обсуждаются вопросы диагностики и хирургического лечения грыж и водянок у детей, а также осложнений, возникающих после этих чрезвычайно распространенных в детской хирургии операций.
Эмбриология и анатомия. Влагалищный отросток брюшины, с которым связано образование типичной косой паховой грыжи у детей, появляется на 12-й неделе внутриутробного развития. Этот отросток представляет собой как бы дивертикул брюшины, проникающий во внутреннее кольцо пахового канала. По мере опущения яичка (на 7—8-м месяце) часть влагалищного отростка интимно прилежит к янчку, и когда оно выходит из брюшной полости, то влагалищный отросток +утягивает™» вместе с яичком в мошонку (рис. 46-1).
Часть влагалищного отростка, окутывающая яичко, становится оболочкой яичка (tunica vaginalis testis). Оставшаяся часть, расположенная внутри пахового канала, в конечном счете облитерируется, таким образом прекращается сообщение между мошонкой и брюшной полостью. Когда по времени происходит эта облитерация - вопрос спорный. В каком-го проценте случаев (по-видимому, около 20%) влагалищный отросток брюшины остается не облитерированным в течение всей жизни, но не дает никаких клинических проявлений.'
Поскольку сосуды яичка и семявыносящий проток расположены забрюшинно, то они выхолят из внутреннего кольца позади вагинального отростка брюшины, и грыжевой меток таким образом лежит кпереди и несколько медиальнее элементов семенного канатика. Мешок сам по себе может
быть чрезвычайно тонким, а иногда толстостенным, что зависит от возраста пациента и срока гестации, а также от времени появления клинических симптомов грыжи и наличия или отсутствия в анамнезе ущемления. Б некоторых случаях грыжевой мешок может быть настолько тонким, что кажется, будто сосуды яичка и семявыносящий проток выходят из внутреннего кольца внутри мешка, а не позади него, хотя с эмбриологической точки зрении подобная ситуация невозможна. При тщательной кропотливой ревизии всегда можно найти тонкую «мембрану» мешка, тесно прилежащую спереди к семенному канатику.
Ясно, что незаращенный влагалищный отросток брюшины еще не является синонимом грыжи, а представляет собой лишь потенциально предрасполагающее к возникновению грыжи состояние. Сама же грыжа появляется только тогда, когда кишечник или иное содержимое брюшной полости выходит во влагалищный отросток. Если из брюшной полости во влагалищный отросток проникает только жидкость, то подобная ситуация обозначается термином «сообщающаяся водянка яичка», для которой характерно ее нарастание при повышении активности, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления (крик, плач, напряжение), и уменьшение во время сна или других периодов релаксации. Поскольку такое состояние (периодическое увеличение выпячивания, сменяющееся его уменьшением), несомненно, говорит о не-заращенном влагалищном отростке, то многие хирурги принимают сообщающуюся водянку за грыжу и ставят показания к оперативному лечению.
Частота. Косая грыжа. Частота косых паховых грыж среди детей в общей популяции не известна, что объясняется трудностями оценки данного показателя из-за вариабельности проявлений и видов грыж у недоношенных детей, разнообразия сочетан-ной патологии и различной обращаемости к врачам (по поводу непосредственно грыж). В наиболее тщате-іьно проведенных исследованиях, однако, цифры частоты грыж колеблются от 1 до 5%.
262 ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ И ВОДЯНКА ЯИЧКА
Водянка Сообщающаяся Паховая Норма яичка водянка грыжа
У мальчиков эта патология встречается значительно чаще, чем у девочек — в соотношении от 8:1 до 10:1. Колебания этих показателей зависят ог очень многих факторов, в том числе и от характера соче-Танной патологии.
У недоношенных детей риск развития паховых грыж значительно более высок, чем у доношенных. Приводимые цифры частоты грыж у недоношенных (7%,3 17%4 и 30%5 у мальчиков и 2%3-1 у девочек) подтверждают более высокий риск разни гия грыж в этой группе пациентов, чем среди детей в общей популяции. Сочетанная патология, характерная для недоношенных детей, например дыхательные расстройства, требующие ИВЛ, сепсис и некротический энтероколит, не влияет на частоту грыж, то есть не увеличивает этот показатель.4 Высокий риск развития грыж у недоношенных детей в сочетании с частым ущемлением (более, чем в 60% случаев) в течение первых 6 месяцев жизни заставляет многих неонатологов и детских хирургов рекомендовать хирургическое лечение грыжи до выписки ребенка из стационара, независимо от того, по какому поводу пациент был первоначально госпитализирован.
