Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
ПУПОЧНЫЕ И ДРУГИЕ ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 247
что маловероятно самоизлечение пупочных грыж с размерами фасциального дефекта более 1,5 см. Если же спонтанное закрытие наступает, то оно должно произойти до 3—4 лет.
Показания к оперативному лечению. Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству при пупочной грыже являются: ущемление, странгуляция и звисцерация. Из этих осложнений чаще возникает ущемление, но именно из этих осложнений, само же но себе оно встречается довольно редко. Частота ущемления, по данным литературы, составляет примерно 1:1500 грыж.1111 В то же время в очной из работ с анализом 590 наблюдений частота осложнений (какого-либо одного из них) составила 5,1%. К ущемлению более склонны грыжи с диаметром дефекта менее 1,5 см.15 Странгуляция при пупочных грыжах возникает также очень редко."
При ущемленной пупочной грыже отмечаются боли в области пупка и болезненность при пальпации. Седатация больного иногда способствует ликвидации ущемления. Рели грыжу удалось «расщемить», операция должна быгь предпринята в ближайшее время. Если же ущемление пе устраняется, производят экстренное вмешательств.
Относительные показания к хирургическому лечению пупочной грыжи включают в себя: перси-стирование грыжи после 4 лет и большие хобото-образные грыжи у грудных детей. Мы придерживаемся в настоящее время следующих показаний к операции при пупочных грыжах:
1. При птсутствии симптоматики и фасциаль-ном дефекте меньше 1 см в диаметре операция производится, если грыжа не закрылась к 6 годам.
2. При фасциалыюм дефекте больше I см операция рекомендуется в возрасте 3—4 лег.
3. У детей с большим фасциальпым дефектом и хоботообразным грыженым выпячиванием операцию рекомендуется производить в возрасте 1 —2 лет.
Известный риск ущемления имеется у взрослых пациентов с пупочной грыжей. У взрослых описано 102 случая ущемленной пупочной грыжи, при этом средняя длительность пребывании больных в стационаре была 9 дней, а средняя летальность— 6%. '*
Техника операции. Описано много методов хи-рургическош лечении пупочных грыж.20 25 Пожалуй, наибольшие расхождения во мнениях существуют относительно метода обработки грыжеиого мешка. Мы предпочитаем разрез кожи в области нижнеумбиликальной кожной складки. Мешок иссекаем до фасции. Фасцию затем ушиваем обычно в поперечном направлении, и пупок изнутри фиксируем к подлежащей фасции (рис. 45-1). В углубление пупка кладется шарик, а сверху давящая повязка (EIastoplast), чтобы предупредить образование гематомы или ссромы.
Альтернативный вариант вмешательства предусматривает такой же нижний разрез, но грыжевой мешок отделяют от мягких тканей в месте его при-
крепления к пупку и погружают (вворачивают) в брюшную полость. Фасцию над погруженным мешком ушивают в поперечном направлении. При лт«ч «закрытом* методе грыжевой мешок не иссекают.
Операция при пупочной грыже обычно производится амбулаторно. Ребенка наблюдают после операции в течение недели, после чего снимают по-нязку. В зависимости от возраста ребенка, через 1-3 недели после операции разрешают обычный активный образ жизни. В Университетском Медицинском Центре Ванлсрбилта мы наблюдали 182 пациента с пупочными грыжами с 1988 до 1990 гад. Оперированы 133 ребенка. После операции в одном случае возникли судороги и еще в одном — раневая инфекция. У одного ребенка отмечался рецидив грыжи. Летальных исходов не было.
ЭПИГДСТРАЛЬНАЯ ГРЫЖА
Эпигастральныс грыжи возникают на месте дефектов в зоне апоневроза по средней линии (белая линии) над пупком. У детей зти грыжи встречаются часто, обычно они небольшие, при JTOM через фасциальиый дефект пролабируют дольки предбрюшинного жира- Клинические проявления заключаются в болях и болезненности при пальпации либо просто в наличии небольшого пальпируемого опухолевидного образования, невправлясчого, расположенного под кожей по ходу или рядом со средней линией в .-мшгастральной области. Иногда эти грыжи могут быть множественными. Эпигает-ральные !рыжи, расположенные непосредственно над пупком, относятся к супраумбиликальиым и часто сочетаются с пупочными грыжами.
Белая линия представляет собой сплетение сухожильных волокон, идущих от каждого слоя латеральных мышц брюшной стенки и соединяющихся по средней линии с волокнами противоположной стороны. Ото перекрещивание волокон по средней линии может быть в виде единой линии или r виде тройного перекрещивания. Кроме того, мелкие сухожильные волокна, исходящие из грудино-реберной части диафрагмы, спускаются вертикально непосредственно от реберного края к середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, где они изгибаются медиально, чтобы соединиться с волокнами брюшной сгенки.3'
Возникновение эпигастральных грыж объясняется воздействием напряжения, кашля нли растяжением живота, что приводит к разрыву тонких сухожильных волокон по средней линии, особенно часто возникающему в месте вхождения іиафраг-мальных волокон в среднеэпигастральную зону. В результате разрыва обычно возникает дефект в поперечном направлении — ромбовидный или овальный по форме. Альтернативное объяснение этиологии предполагает наличие врожденного фасциального дефекта либо его возникновение в месте прободения фасции кровеносными сосудами.
