Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
35- Y.isier M, Buck JR, Dudgeon DL1 el a!.: Hemodynamic effects of prinwy closure of omphalocele/guslro&chisis in human newborns. Anesthesiology 69:84—88. 1988.
36. Cirvan DP. Wcbsier DM. Shandlmg B: The treatment of omphalocele and gHMroschisis. Surg Gynecol Obstci 139:222—224. 1974.
37. Ctniv IG. Collins Dl : Primary fascial closure in infants wiifri gaslroschisi* and omphalocele: A superior approach- J Pediair Surg 18:707—712. 1983.
38- S і ringt?! G, Blocker SH: Omphalocele closure: Surgical technique with preservation of the amnionic sac. J Pediair Surg 21:1081 -1083. 1986.
39. Schwartz MZ, Tyson KRT, MіIliron K. et al.: Staged reduction using л Silastic sac is the Ireatmenl of choice for Uirge congenital abdominal wall defects. J Pediatr Surg 18:713—717. І9Н.Ї.
40. Otherson Jr HB, Smith CD: Pneumatic reduction bag for treatment of gastroschisis und omphalocele- Ann Surg 203:512 515, 19Ko.
4L Fin SH, Rubin SZ; Gastroschisis: Primary closure or siton pouch. J Pediatr Surg 15:549—552. 1980-
42- Fusion HC Gastroschisis — primary fascial closure. Ann Surg 197:260—264. 1983.
43. Swan* KR. Harrison MW. Campbell TJ1 el al.: Selective management of gastroschisis. Ann Surg 203:214 218, 1986.
44. Match Jr El, Schaller Jr RT: Surgical management of multiple in IcM ma I atresias. Am J Surg 151:550 552, 1986.
45. Ein SH. Bernstein A: A 24-year follow-up of a large omphalocele: From silon pouch io pregnancy. J Pediatr Surg 25:1J 90— 1193. 1990,
46. Lnrsson LT. KUllendorff CM: I ate surgical problems in children burn with ubdominal wall defects. Ann Chir Gynecol 79:23— 25, 1990.
47. Lindtuim S: Long-term results in children with omphalocele end gastroschisis — a follow-up study. Z Kinderchir 39:164—167, 1984.
48. Bcrseifi CL, Malachowski N1 Cohn RB1 el al.: Longitudinal growth and late morbidity of survivors of gastroschisis and omphalocele. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1:375—379, 1982-
49. Swartz KR. Harrison MW. Campbell JR. et ab: I ong-term follow-up of patients with gastroschisis- Am J Surg 151:546—549, 1986.
50. Randolph JG: Omphalocele and gastroschisis: Different entities, similar therapeutic goal. South Med J 75:1517—1519, 1982.
Глава 45
ПУПОЧНЫЕ И ДРУГИЕ ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Пупочная грыжа относится к наиболее частым проблемам, с которыми приходится в настоящее время сталкиваться детским хирургам. Намного реже встречаются грыжи брюшной стенки в поясничной области и в зоне спигелиевой линии.
ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ
Эмбриология пупочной грыжи. К 10-й неделе гестационного срока средняя кишка в норме возвращается в брюшную полость и брюшная стенка закрывается. Латеральные стенки туловища (со-матоплевра) загибаются медиально, суживая жел-точно-кишечный перешеек, в результате чего образуется желточный проток. Соматонлевра сокращается вокруг желточного протока, напоминая тугое затягивание кисета. Эта область, в которой происходит закрытие брюшной стенки, и есть пупок. К нему прикрепляются амнион, туловищный стебелек, остатки желточного мешка и алашоиса и пупочные сосуды.1,2
Область пупка ограничена латерально прямыми мышцами, сзади — париетальной брюшиной и спереди - кожей. Фиброзные компоненты пупочного кольца не могут закрыться в результате прямого действия мышц.3 В раннем грудном возрасте закрытие пупка продолжается и даже усиливается за счет процесса облитерации пупочных артерий. Значение пупочных артерий в закрытии пупка, по-видимому, недооценивается. В большинстве случаев грыжи возникают в пупочном кольце в зоне пупочной вены.4 Почему у некоторых детей развиваются пупочные грыжи — остается неизвестным.
Частота. Пупочные грыжи по частоте стоят на втором месге среди всех видов хирургической патологии детского возраста, встречаясь у одного из каждых шестерых детей.5 У чернокожих малышей эта патология отмечается в 9 раз чаще, чем у белых.6 Единственное, существующее к настоящему времени сравнительное исследование показало, что у чернокожих детей в возрасте до года частота пупочных грыж составляет 25%, в то время как у белых — всего лишь 3%.' Возникновению пупоч-
ных грыж у черных пациентов, по-видимому, способствуют рахит, нарушения питания и недостаточный пре- и постнатальный уход за этими детьми. Правдоподобно выглядит и объяснение, связывающее пупочные грыжи с более высоким процентом случаев отсутствия пупочной фасции у черных детей но сравнению с белыми.8
Пупочные грыжи чаще бывают у маловесных детей. При обследовании группы белых пациентов и возрасте до 3 лет среди детей, родившихся с массой тела ниже 1500 г, у 75% отмечались пупочные грыжи. Рассматривался также вопрос об этиологической связи между пупочной грыжей и респираторным дистресс-синдромом.9 Чаще, чем в обшей популяции, пупочные грыжи отмечаются у детей с синдромом Дауна, гипотиреоидизмом, мукопо-лисахаридозом и синдромом омфалоцеле-макро-глоссия.5.
Естественное течение пупочных грыж. Спонтанное излечение (закрытие) пупочной грыжи скорее является правилом, чем исключением.5," 14 Два наиболее важных фактора позволяют оценить шансы на самоизлечение — это возраст ребенка и размеры фасциального дефекта. В ряде исследований документально показано, что если пупочная грыжа сохраняется после 3—5 лет, то вряд ли она закроется спонтанно, а потому авторы советуют таких детей оперировать.12, |3,Однако в половине наблюдений в группе черных детей грыжи, имевшиеся до 4-летнего возраста, спонтанно закрывались к 11 годам жизни.'4 К сожалению, в приведенных исследованиях не указываются размеры фасциального дефекта, а потому трудно оценить значение этого фактора в спонтанном закрытии грыж. В классическом исследовании при анализе 314 наблюдений за черными детьми в течение 6 лет показано, что у 96% пациентов при грыжах с диаметром внутреннего фасциального кольца в возрасте до 3 месяцев меньше 0,5 см отмечалось спонтанное излечение. С другой стороны, ни одна из грыж с внутренним диаметром больше 1,5 см не закрылась самостоятельно за все время наблюдения." Из других сообщений также явствует.
