Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Островковоклеточная аденома. Oc гровковокле-точная аденома в типичных случаях возникает вскоре после рождения, при этом в анамнезе отмечаются припадки или гипогликемия неясного происхождении. Обычно дети, имеющие этот вид аденомы, крупные, с большой массой тела, и у матерей, как правило, нет диабета. Аденома у таких пациентов чаще всего имеет небольшие размеры и очень трудна для диагностики. До установления диагноза (обычно методом исключения и довольно поздно) ребенок, как правило, проделывает долгий путь с выраженными эпизодами гипогликемии и развивающимися в результате этого неврологическими последствиями. Диагноз станится на основа-
нии данных ангиографии поджелудочной железы. Опухоль, однако, нз-за маленьких ее размеров очень трудно увидеть на ангиограмме. Характерным симптомом является гиперемия, типичная для опухоли, снизанная с высокой степенью ее васкуляризации." Описаны различные методы усовершенствования техники данного обследования, в частности раздувание желудка, увеличение изображения и т. д.2'
Когда при ангиографии не ныявлено никакой патологии, диагностика проводится методом исключения и, в частности, предпринимается диагностическая лапаротомия. На операции в железе иногда пальпируется опухолевидное образование, при этом на дооперационной артериограмме оно может быть не видно, поскольку порой его заслоняет второй поясничный позвонок или селезенка. Удаляют аденому путем резекции железы или с помощью простой .энуклеации опухоли. Интра-операционное ультразвуковое исследование позволяет выявлять даже ту опухоль, которая не определяется ни паль'паторно во время операции,50 ни при использовании любых других методов обследования. Обнаружено, что 12% аденом являются много-очаговыми, что вызывает сомнения в целесообразности общепринятой тактики обычной энуклеации опухоли. Сущестнуют рекомендации интраопера-циоиного определения уровня инсулина, что позволяет установить объем резекции железы и не пропустить множественное поражение. Мы, однако, в большинстве случаев считаем такой подход нецелесообразным. Большинство исследователей полагает, что резекция 80—90% дистальной части железы, как правило, вполне достаточна, в том числе и в тех случаях, когда аденома не пальпируется. Подобная тактика позволяет сохранить достаточное количество ткани для того, чтобы предотвратить развитие диабета или других энзимных нарушений.7
кисты и псевдокисты
С кистозным поражением поджелудочной железы или с кистами, содержащими панкреатическую ткань, детским хирургам приходится сталкиваться редко, за исключением тех случаев, когда киста является последствием транмы. Результаты лечения кист, как правило, отличные.
Врожденные кисты. Врожденные кисты поджелудочной железы, возникающие в результате нарушения процесса развития, встречаются чрезвычайно редко.31 Они могут быть одиночными или множественными, но в любом случае выстланы, как правило, эпителием. Чаще всего кисты бывают единичными и располагаются в теле и хвосте железы. А при генерализованных заболеваниях, таких как болезнь Гиппеля-Линлау, железа может быть вовлечена диффузно. Клиническая симптоматика появляется в тех случаях, когда киста становится большой по размерам, вызынает обструкцию протоков или сдавливает окружающие органы.и Кисты обычно заполнены мутной стерильной жидкостью, которая не обладает энзимной актив-
21В ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ностью. и окружены нормальной панкреатической тканью. При этом, как правило, нет спаек или воспалительной реакции, что часто характерно для посттравматических кист или кистозных опухолей железы. Множественные кисты поджелудочной железы при кистофиброзе не являются, согласно сущеешующим представлениям, врожденными, поскольку пни не выстланы эпителием и развиваются на фоне поражения паренхимы железы.
Ретенциоииые кисты. Ретенпионные кисты поджелудочной железы — редкая патология, возникающая в результате хронической обструкции железы. Они содержат панкреатический экзокрин-ный секрет и, соответственно, являются энзимо-активными. Кистозная выстилка представляет собой протопопый эпителий, который может быть разрушен (по может и не быть разрушен) в результате хронического расширения и воздействия энзимов.
Кистозные удооения кишечника. Панкреатическая ткань редко встречается в кишечных удвоениях, хотя несколько подобных случаев описаны в литературе.34- 35 Поражение в такой ситуации чаще всего локализуется около желудка, но иногда обнаруживается непосредственно в ткани железы. Наиболее частым клиническим симптомом является боль, описана и перфорация, связанная с развитием язвы.3*
Псевдокисты поджелудочной железы. Наиболее часто панкреатические псевдокисты у детей возникают в результате травмы, хотя, согласно данным литературы, могут быть и другие разнообразные причины. Стенки кисты всегда лишены эпителия и обычно состоят из воспалительной реактивной ткани. Основным фактором, способствующим развитию псевдокисты, является повреждение железы. Кисты обычно лежат в малом сальнике, но, будучи обязательно связанными с железой, могут иметь почти любую локализацию, включая грудную клетку и средостение. Наиболее частый симптом - боль. При больших размерах кисты иногда сдавливаются окружающие органы. Порой киста проникает во внутренние органы (чаще в толстую кишку), разъедая их и вызывая кровотечение или сепсис. При наличии сообщения кисты с функционирующей железой, уровень амилазы в кистозном содержимом часто может повышаться до 10 ООО и более. Однако низкий уровень амилазы при наличии кистозного образования в брюшной полости не позволяет исключить панкреатическую псевдокисту.
