Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
В, Реконструкции путем лнастомозировлння верхней печеночной артерии трансплантата, идущей от верхней брыжеечной артерии, с селезеночной артерией. Cd. общий проток; Lga, ленан желудочная артерия; Lha, левая печеночная артерия; Mha. средняя печеночная артерии; Rha, правая печеночная артерия; Sa, селезеночная артерия: Sma, верхняя брыжеечная артерия.
198 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
Left Hepatic А
Middle Hepatic A
Right Hepatic A.
Gastroduodenal A.
Middle HepoticA.
Left Hepatic A
Gostroduodenal A
Celiac Axis
Proximal SMA DiMaI SMA.
Splenic A Celiac Axis-''
Distol SMA
Recipient Hepofrc A
Proximal S.M.A.
Recipient Hepatic A.
Рис. 41-12. Альтернативный метпл сосудистой реконструкции, нспильзусмый при аномалии, представленной на рисунке 41-11. Чревный ствол гомотрансплантата анасгомозируется с верхней брыжеечной артерией гомотрАнсгглаптата, Эти варианты отличаются друг от лруга лишь тем, что для анастомоза с сосудами реципиента используются противоположные korum перхкей брыжеечной артерии. SMA — верхняя брыжеечная артерия.
Рис. 41-13. Нредпанкреатическое іі[і.южсние сосудистого трансплантата, вшитого в иифрареиальную часть брюшной аорты. Трансплантат проводится к правым или левым средне-ободочным сосудам спереди от поджелудочной железы и позади пилор*уса.
печеночной артерии невозможно переоценить. Целесообразно периоперациошюе введение гепарина и ингибиторов аггрегации тромбоцитов. У грудных и маленьких детей мы рутинно вводим лти препараты на протяжении всего периода госпитализации.
Билиарные осложнения. Ранние и поздние би-лпарные осложнения были раньше главной опасностью при пересадке печени. Их угроза значительно ослабла по мерс совершенствования хирургической техники, в частности в связи с тем, что перестали применяться замещение трансплантатом желчного пузыря и холецистоэнтеростомия. В настоящее время используют лишь реконструкцию по типу проток-в-проток или проток-в-не-функционирующий конец Py—Y-анастомоза. Еще одним фактором, способствовавшим снижению числа осложнений, является улучшение методов консервации печени. И тем не менее, частота осложнений со стороны билиарного тракта составляет до настоящего времени 10—15% и обусловливает, по данным мировой статистики, от 2 до 10% летальных исходов при трансплантации печени. В практике современной трансплантологии считается, что всякий раз, когда имеются билиарные осложнения, должны возникать подозрения на тромбоз печеночной артерии, поскольку основное кровоснабжение желчных протоков трансплантата является артериальным.
Первичная дисфункция трансплантата. Примерно от 10 до 15% печеночных аллотрансплан-татов приходится замещать в іечение первых 2 месяцев после пересадки в связи с недостаточной их функцией. В редких случаях полного отсут-
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 199
ствия функции аллотрансплантата реципиент может жить лишь несколько часов и даже меньше, если не будет произведена повторная трансплантация. Наиболее частой причиной подобного осложнения являются погрешности при проведении операции у донора или реципиента, но существуют и разнообразные иные причины, которые могут свести на нет технически прекрасно выполненную пересадку.
Если трансплантация производилась от донора, имеющего несовместимую с реципиентом кровь по системе АВО. то причиной этого осложнении может быть гуморальное отторжение (обсуждаечся ниже). Следует подозревать и эндотоксемию, которая способна активизировать те же медиаторы, которые участвуют в гуморальных иммунных реакциях. Первичная дисфункция или отсутствие функции трансплантата могут быть также связаны с рядом других, недостаточно известных факторов, в том числе и с ошибками в проводившемся лечении.
Иммунологические проблемы. Прекрасно проведенная операция является лишь началом пути длиною во всю жизнь, успешно пройти который можно лишь в том случае, если постоянно поддерживать жизнеспособность трансплантата в борьбе против естественных сил, направленных на его разрушение с помощью отторжепия. инфекций или прекращения кровоснабжения и оттока желчи. В долгосрочной перспективе отторжение будет оставаться самой частой причиной утраты трансплантата.
Известно из наблюдений за животными, что печень, по сравнению с другими органами, природно защищена от гуморального и клеточного отторжения. Однако на практике это оставалось лишь теоретическим предположением, что доказывалось упорной безуспешностью пересадок печени до тех пор, пока с появлением в 1980 году циклоспорина А не стало возможным осуществлять сложную и мощную иммуносупрессию. В практических целях целесообразно выделить три формы отторжения: (I) гуморальная иди гиперактивпая, (2) острая или клеточная и (3) хроническая.
Гуморальное отторжение. Термин гуморальное отторжение относится к тому виду отторжения, которое обусловлено предшествующими антителами. Резистентность печени к антитрансплан-тантным антителам подтверждается тем фактом, что пересадка печени часто может быть успешно выполнена при наличии АВО-несовместимости. Однако платой за нарушение правила АВО-со-вместимости нвляетси повышение частоты утраты трансплантата. Применение трансплантата, несовместимого по АВО, может быть оправдано лишь в чрезвычайно редких экстремальных ситуациях. Антитела против трансплантата относятся к нэп-агглютининам как IgG, так и IgM, способным вызывать свертывание с обструкцией микрососудистой сети.
