Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 4/-7. Выкраиваются манжетки для наложения анастомоза.
196 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
Рис. 41-8. Ортотопн'іескіїн трансплантация печени (.тамегцелие печени). Реконструкция желчных путей обычно осуществляется путем холедохоеюкостомии (в конечный отдел Py-Y-анастомо-за) или путем холедохо-холсдохостомни (вставки ка рисунке) на Т-трубке.
наличии артериальных аномалий у донора представлены на рисунках 41-11 и 41-12. Эта реконструкция обычно производится на параллельном операционном столе, так что после помещения печени в операционное ноле реципиента требуется наложение лишь одного артериального анастомоза с сосудом реципиента или с васкулярным трансплантатом.
Варианты артериальной анатомии реципиента. У реципиента могут быть тс же аномалии артериальных сосудов, что и у донора. Кроме того, заболевания артериальных сосудоп или повреж-
дение во время операции могут сделать сосуды реципиента непригодными для артериализации. Эту проблему решают с помощью сосудистых трансплантатов, которые обычно «перекидывают» от инфрареналыюго отдача аорты реципиента (рис. 41-13), а иногда от супраренальной аорты или одной из подвздошных артерий.
Билиарная реконструкция. Если возможно, то накладывают холедохо-холедохостомию с Т-образной трубкой (см. рис. 41-В). Если это вмешательство невыполнимо, то альтернативой является холсдохоеюноанастомоз с нефункционирующим концом Py-Y-анастомоза (см. рис. 41-8). У детей необходимость в применении Py Y-анастомоза возникает более чем в 90% случаев.
Технические осложнения. Трансплантация печени относится к операциям, «не прощающим» хирургу технических ошибок. Постоянно существует угроза периоперационного кровотечения, которое осложняется имеющейся коагулопатией при дисфункции трансплантата. Любая серьезная техническая погрешность почти однозначно приводит к осложнению, а чаще — к каскаду осложнений, наиболее тяжелыми из которых являются деваску-ляризация трансплантата с гангреной и билиарные свищи или обструкция.
Клинические проявления большинства технических осложнений могут имитировать отторжение. Если техническое осложнение ошибочно расценено как отторжение, то неоправданное усиление им-муносупрессии приводит к увеличению риска, связанного с этой ошибкой. Поэтому об отторжении можно думать лишь после того, как с помощью соответствующих диагностических методов установлена анатомическая целостность трансплантата.
Тромбоз печеночной артерии. Тромбоз печеночной артерии — наиболее частое техническое осложнение, ведущее к несостоятельности трансплантата или к смерти. Кроме технических фак-
Рис. 41-9. Трансплантация добавочной печени «на нижнюю полую вену* (IVC) реципиента, ко-торан сохранена на всем ее протяжении. Над-печеночная полая вена гомотрансплантатя ана-стимозирована с передней стенкой полой вены реципиента. По-іадипечепочнаи полая вена гомотрансплантата прошивается или лигнруется с оставлением слепого мешка, в который опорожняются многочисленные печеночные вены.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 197
Put. 41-10. Венозный трансплантат ,vim peKuHCTpvKUMH воротной DeEiU используется в тех случаях, когда тромбоз поротной, селезеночной или верхней брыжеечной пен реципиента не позволяет произнести стандартную операции). Венозный трансплантат перекидывается от дистального отдела верхней брыжеечной вены через брыжейку поперечной ободочной KHIiIKH над поджелудочной железой н позади пнлоруся.
торов, тромбоз может быть вызван избыточной ннтра- н периоперационной инфузней факторов свертывания и тромбоцитов. После трансплантации печени иногда возникает также дефицит протеина С, который является естественным антикоагулянтом и вырабатывается печенью.
В большинстве случаев тромбоз печеночной артерии возникает в течение первых часов или лней после пересадки печени. Допплеровское цветное УЗИ позволяет диагностировать данное осложнение, однако у детей этот метод дает недостаточно достоверные данные. Кроме того, в случаях отторжения печеночную артерию трудно увидеть при Допплсровском исследовании, поскольку артериальный ток замедлен. Диагностика возможна лишь с помощью артериографин. Частота тромбоза печеночной артерии при трансплантации печени у детей составляет от 5 до 30%, и показатель этот находится практически в обратной пропорции с размерами ребенка.
Почти в одной трети случаев тромбоз печеночной артерии протекает бессимптомно. Бели же есть клинические проявлення, то выделяют три варианта симптоматики, которые иногда наслаиваются друг на друга: молниеносная форма печеночной недостаточности с гангреной печенн, требующая немедленной ретрансплантации; билиарные осложнения, такие как длительное подтекание желчи или бил парная стриктура; и эпизоды хронической бактериемии с отчетливо определяемыми абсцессами печени или без них.
Хотя и иехирургические факторы могут иметь значение, однако роль, казалось бы, несущественных технических ошибок в этиологии тромбоза
DONOR LIVER
В
Рис. 41 11. A1 Артериальное кровоснабжение печени в этом случпе осуществляется из чревного ствола к верхней брыжеечной артерии печени донора.
