Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ «79
ния уровни гемоглобина S ниже 40% перед операцией производят частичную замеиную трансфузию. Благодаря применению гнпертрансфузий, частота возникновения желчных камней у пациентов с талассемией составляет в настоящее время всего 2-3%.
Хояестероловый холелитиаз. Билиарные жировые аберрации, ведущие к образованию холестсро-ловых желчных камней, не обсуждаются в данном разделе. Следует лишь заметить, что в течение последних двух десятилетий все чаще появляются сообщения о холестероловых желчных камнях у детей и подростков. Причем в детском возрасте они встречаются с большей частотой, чем холелитиаз в результате гемолитической болезни. Среди взрослых пациентов камни намного чаще возникают у женщин — соотношение женщины : мужчины составляет 4:1, а в подростковом возрасте это соотношение еще выше. У молодых пациентов желчные камни нередко формируются при беременности и ожирении. Белые люди по частоте образования желчных камней стоят на втором месте после коренных американцев.
Обычные клинические проявлении желчных камней, в частности непереносимость некоторых видов пищи, особенно жирной, у детей часто отсутствуют. Для них более характерны неспецифические боли в животе. Диагноз желчных камней часто при этом даже пе подозревается. Подтверждением этому является тот факт, что 15—20% пациентов с желчными камнями подвергаются аппендэктомии, поскольку имеющаяся у них симптоматика расценивается как проявление аппендицита. При осмотре таких больных обычно определяется болезненность в правом подреберье. В редких случаях можно пропальпнровать болезненный растянутый желчный пузырь. Рентгеноконтраст-ные камни могут быть видны на обзорной рентгенограмме. Однако методом выбора при диагностике является ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить камни почти в 100% случаев.
Лечение холестеролового холелитиааа заключается в холецистэктомии.83 Показания у детей к интраоперационной холангиографии такие же, как и у взростых: наличие в желчном пузыре небольших камней, которые могут пройти через пузырный проток, желтуха в анамнезе и расширение общего желчного протока.
Холестероловые желчные камни у маленьких детей возникают обычно на фоне патологии подвздошной кишки или после ее резекции (рис. 40-20). Дистальные отделы тонкой кишки играют кардинальную роль в кишечно-печеиочиой циркуляции желчных солей, а потому резекция или заболевания подвздошной кишки нарушают это равновесие, предрасполагая тем самым к образованию камней.
Врожденные деформации. Существуют редкие описания агенезин, дивертикула, эктопии желчного пузыря, его удвоения, двухдольчатости (рис. 40-21), блуждающего желчного пузыря. Иногда при аномалиях развития могут формироваться камни."
PuC- 40-20. На обзорной рентгенограмме живпта видны контрастные желчные камин (стрелки) у грудного ребенка, который перенес обширную резекцию подвздошной кишки и длительно находился на парентеральном питании.
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Портальная гипертензия у детей ставит перед врачами в клинической педиатрической практике ряд уникальных в своем роде и сложнейших терапевтических проблем. Хотя предсказуемые последствия повышения давления в портальной системе (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, гиперспленизм, асцит) одинаковы у взрослых пациентов и у детей, однако этиология, исходы и лечение очень различаются. Например, начало кровотечения из варикозных вен пищевода у взрослого пациента часто является претерми-нальпым проявлением или, в лучшем случае, тяжелым в прогностическом плане симптомом, предсказывающим неизбежное ухудшение состояния больного в будущем, причем ближайшем. У детей же по меньшей мере в половине случаев кровотечение возникает как изолированное проявление, хотя, конечно, жизнеугрожающее, на фоне нормального печеночного метаболизма, когда портальний гипертензия является следствием тромбоза воротной вены. Даже в тех случаях, когда портальная гипертензия развивается в результате цирроза, прогноз в детском возрасте намного лучше, чем у взрослых. По этим причинам задачей лечения портальной гипертензии у детей является не просто лишь временное улучшение состояния ребенка путем осуществления паллиативных мер, а создание оптимальных условий для роста и развития, а также улучшение «качества» жизни и максимальное ее продление.
Современный подход к проблеме портальной гипертензии у детей подразумевает, что лечение изолированных ее проявлений не должно создавать неблагоприятные условия для последующей трансплантации печени, если она понадобится. В связи с этим в вопросах выбора методов лечения ослож-
160 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Рис. 40-21. На компьютерной томограмме оилна выраженная волякка у пациента с двухдольчятым (стрелка) желчным пузырем.
нений портальной гилертензии и цирроза следует по возможности воздерживаться от шунтирующих операций, а прибегать к нешунтирующим лечебным мероприятиям — эндоскопическому склерозированию варикозно расширенных вей пищевода, спленоэмболизации, обеспечению соответствующего питания и применению диуретиков.
