Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
ТАБЛИЦА 4(1-4. Осложнения нн}трение го преннрования кисты общего желчного протока
Обструкция анастомоза Билиарный стал Холаигит Желчная колика Желчные камки Рак
Рис. 40 13. Фото по время операции создания Y-образной ци-стоэнтеростомии по Py. Шелковые швы накладывают иа вскрытую кисту общего желчного протока. Нефункнионнрующнн конец тошен кишки (полая стрелка) будет анастомозирован с кистой. У этого ребенка п результате поздней диагностики развилась тяжелая портальная гипертензия.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 175
Рис. 40-14. Киста общего желчного протока. Фото но время операции. Обратите внимание на застойные сосуды и выраженное воспаление, что затрудняет выделение и иссечение кисты и делает манипуляции опасными. В подобной ситуации мы иссекаем кисту, используя внутренний доступ.
чески устраняется, за исключением тех случаев, когда имеется сочетинная ннутринечепочная кис-тоэная болезнь.
Иссечение кисты. Хотя в первых сообщениях об операции иссечения кисты отмечался высокий уровень леїальности, однако в настоящее время этот показатель не отличается от летальности после внутреннего дренирования. Снижение уровня летальности отчасти может быть объяснено изменением хирургической техники. В прошлом оперативное вмешательство предполагало отделение ин-тактной кисты от сосудов ворот печени, что часто было очень опасно из-за смещении сосудов и воспалительной реакции вокруг кисты (рис. 40-14). Чтобы уменьшить опасность случайного повреждения сосудов, мы используем технику, при которой иссечение производится изнутри кисты.14
Техника операции. Иптраоперационно, обычно через пузырь или кисту, производят холлнгиогра-фкю для выявления места впадении пакреатичс-ского протока и определения распространенности внутрипеченочной кистозной болезни. Если данная информация уже получена ранее другими методами исследования или если киста очень большая, и соответственно, не даст возможности идентифицировать эти структуры, холангиографию не делают.
Внутренний доступ. На кисту накладывают швы-держалки и делают поперечный разрез через переднюю стенку, продлевая его на медиальную и латеральную стенки. Если ранее производилась цистоэнтеростомия, тогда кисту вскрывают через место анастомоза, продлевая разрез на медиальную и латеральную стенки. В любом случае задне-нижнюю стенку кисты оставляют интактной. Выделение задней стенки осуществляют путем ее разделения на толстый внутренний слой и тонкий наружный (рис. 40-15).
Разделение начинают с гемостаза в одном из углов разреза и продолжают, пока не достигнут другой его стороны. Внутренний слой рассекают, чтобы завершить поперечный разрез по всей окружности. Внутреннюю стенку кисты можно теперь отделить («снять») от наружной стенки путем слепой препаровки. Поскольку пузырный проток
почти всегда впадает в кисту общего желчного протока, желчный пузырь поневоле удаляют. Проксимально выделение продолжают до места перехода кисты в нормальный общий печеночный проток, где ее и пересекают (рис. 40-16). Этот переход обычно четко выражен и потому распознается без труда.
Дистально выделяют мобилизованную внутреннюю стенку до ее соединения с панкреатическим протоком или, если он не встретился в процессе выделения, то до интрамуральной части общего желчного протока. Кисту прошивают непосредственно проксимальнее соединения панкреатиче-
Рис. 40-15. Внутреннее иссечение начинается с «внедрении» между внутренней н наружной стенками кисты общего желчного протока.
176 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Рис. 40-16. Фото во время операции после завершения внутреннего иссечения кнсты ибпіего желчного протока. Швы на общем печеночном протоке в воротах печени. Видны главные правый и левый пнутрипеченочиые протоки. Операция будет завершена Y-образной холедохоеюностомией по Py. Изогнутая стрелка показывает перевязанный пузырный проток, прямые стрелки — заднюю стенху кисты общего желчного протока, лежащую на воротной пене и печеночной артерии.
ското и общего желчного протоков и удаляют. Завершают операцию наложением Y-образной холедохоеюностомии конец-в-конец между кишкой и нормальным общим желчным протоком тонкими непрерывными рассасывающимися швами.
При наличии кистозной аномалии первичных ветвей внутрипеченочного билиарного дерева, может быть предпринято более радикальное вмешательство. Общин печеночный проток в таких случаях пересекают в воротах печени. Разрез продлевают до прилежащей внутрипеченочной кисты (рис. 40-17)." Кишечный анастомоз с «кромкой» билиарной системы обеспечивает наилучший шанс на свободный отток желчи. В отличие от других исследователей, мы не видели в отдаленном периоде уменьшения калибра этих хорошо дренируемых внутрипеченочных кист.76
Наружный доступ. У детей с небольшими кистами, у которых нет воспалительной реакции в результате рецидивирующей инфекции, иссечение кисты может быть совершенно безопасно произведено ил наружного доступа. Кисту в таких случаях полностью мобилизуют от окружающих структур в гепатодуоденалыгой связке. Однако даже в этих благоприятных обстоятельствах кисту до пересечения необходимо вскрыть, чтобы определить место впадения панкреатического протока.
