Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
бактерий, особенно liacteroides fragilis. Вводимый внутривенно, клнндамицин быстро проникает через стенку червеобразного отростка, при этом также быстро достигается его терапевтический уровень. Рекомендуемые дозы — 40 мг/кг/сут, вн/в, через каждые 6 часов.
Ввеяснис антибиотиков можно прекратить через 24 часа, если аппендицит неосложненный. При гангренозном или перфоративном аппендиците антибиотики продолжают вводить после операции в течение 3—5 дней или больше, ориентируясь на клинические проявления. Кроме того, может быть произведена смена антибиотиков в зависимости от результатов посевов и клинических данных. Местное применение антибиотиков не лает никакого эффекта. Не следует забывать о возможной у некоторых детей индивидуальной реакции на те или иные антибиотики.
Перитонеальный лаваж. При перфоративном аппендиците необходимо во время операции осуществить перитонеальный лаваж большим количеством физиологического раствора, по возможности максимально удаляя все патологическое содержимое, включая обнаруживаемые в некоторых случаях в брюшной полости один или несколько фекал итов (конкременты). Лаваж снижает плотность бактериальной коша.минашш брюшной полости и увеличивает эффективность воздействия парентерально вводимых антибиотиков. Лаваж антибиотиками не имеет никаких преимуществ перед этой процедурой с применением просто физиологического раствора. Количество физиологического раствора (от 3 литров и более) определяется в зависимости от возраста (размеров) ребенка и выраженности процесса.
Дренирование брюшной полости. Постановка дренажа в брюшную полость не рекомендуется за исключением тех случаев, когда имеется четко отграниченная полость (полости) абсцесса. Целесообразно использовать сигарный дренаж, выводя его наружу через отдельный небольшой разрез (прокол).
Закрытие раны брюшной стенки. Операционную рану следует ушивать первично. Местное применение антибиотиков при этом не имеет особого смысла. Однако целесообразно тщательное орошение раны физиологическим раствором перед ее ушиванием. Подкожный птпв рассасывающимся материалом 4-0 или 5-0 создает аккуратный, практически незаметный рубчик и исключает необходимость снятии швов. Некоторые хирурги при перфоративном аппендиците и выраженной контаминации раны применяют отсроченное ее ушивание. Однако более простой метод в подобной ситуации— не ушивать (останиіь открытой) только кожу с подкожной клетчаткой, разумеется, закрыв повязкой рану и предоставляя ей таким образом возможность заживать самостоятельно вторичным натяжением. При подобной тактике косметические результаты более приемлемы.
Послеоперационное лечение. Ребенок с нсослож-ненным аппендицитом требует минимального послеоперационного лечения и обычно выписывается
домой через 48 часов после операции. В случае необходимости с целью обезболивания может быть использован Meperidine hydrochloride (Demerol) 1-1,5 мг/кг вн/м или уменьшенная доза вн/в. Введение антибиотиков прекращают через 24— 48 часов. Состояние ребенка очень быстро становится нормальным.
Пациенты с осложненными формами заболевания (гангрена, перфорация отростка, перитонит, абсцесс) требуют интенсивной терапии. Ребенку придают возвышенное положение поднятием головного конца кровати на 20—30°, что способствует «опусканию» воспалительного инфильтрата, абсцесса, выпота в малый таз, а не в свободную брюшную полость. Если в брюшной полости оставлен дренаж, то необходимо периодически брать из него посевы с определением чувствительности флоры к антибиотикам. Следует внимательно осматривать рану, контролируя ее состояние. При наличии данных за возможное формирование тазового абсцесса показано пальцевое ректальное исследование. При подозрении па кишечную непроходимость, пневмонию или подаиафрагмальный абсцесс проводят рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости.
Аппендэктомия при операциях по поводу других заболеваний. Во время любых вмешательств на органах брюшной полости, предпринимаемых не по поводу аппендицита, а в связи с другими заболеваниями, червеобразный отросток всегда следует удалять, если только это не представляет сложности.
Осложнения. Гнойные осложнения. Наиболее серьезным осложнением аппендицита является инфицирование, которое в прежние годы развивалось в послеоперационном периоде у 20—40% пациентов, однако ввеяснис в практику применения трех антибиотиков резко сократило частоту этого осложнения. Гнойные осложнения возникают в основном в тех случаях, когда ко времени операции уже имеется гангрена или перфорация отростка.
Послеоперационное инфицирование обычно развивается в течение 4 дней после вмешательства. Наиболее частая локализация осложнений — послеоперационная рана. Признаками воспаления раны являются локальная боль, болезненность при пальпации, припухлость, покраснение, отделяемое из раны, высокие подъемы температуры и лейкоцитоз.
Инфицирование брюшной полости следует подозревать в тех случаях, когда после операции состояние больного не улучшается, отмечаются боли в животе, признаки кишечной непроходимости, подъемы температуры и лейкоцитоз. Наиболее часто гнойные осложнения локализуются в области малого таза. При ректальном исследовании можно определить локальную болезненность и инфильтрат. В брюшной полости и в по.гтиафрагмаль-ном пространстве абсцессы редко формируются, особенно если больной находится в возвышенном положении.
