Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Боли начинаются постепенно и держатся упорно, перемещаясь затем в правый нижний квадрант живота. Перемещение боли - важный диагностический признак, который можно объяснить образованием раздражающего брюшину экссудата вокруг воспаленного отростка. Раздражение брюшины нарастает, боли усиливаются, становясь порой чрезвычайно сильными и пульсирующими.
Важное и частое сочетание симптомов при аппендиците — отказ от еды (анорексия), тошнота и рвота. Один или более из этих симптомов появляются вскоре после начала болей в животе. Если рвота предшествует болям в животе, то, как правило, у ребенка выявляется гастроэнтерит, а не аппенлицит. Диарея — довольно частый симптом аппендицита, причем характер диареи такой же, как при гастроэнтерите, что может служить причиной диагностических ошибок.
Дети при аппендиците отказываются от еды. Это настолько характерно для данного заболевания, что если ребенок с болями в животе просит есть и говорит, что он голоден, то аппендицит обычно исключается. Но. разумеется, следует помнить о том, что некоторые дети могут просить есть, даже будучи тяжело больными, а потому не всегда
154 АППЕНДИЦИТ
можно ориснтировіїтьої на алорексию как на безусловный признак аппендицита.
Разные варианты и отклонения в клинической картине аппендицита могут быть вызваны сочетанием его с другими заболеваниями, а также атипичной локализацией отростка. При ретроцекаль-ном расположении боли отмечаются в боку или спине. Если же воспаленный отросток прилежит к мочеточнику, то боль может передаваться в паковую область или в яичко, при этом иногда появляется симптома і ика со стороны мочевой системы. Тазовая локализация отростка, когда его верхушка прилежит к мочевому пузырю, вызывает учащенное мочеиспускание или дизурические расстройства. При развитии тазового абсцесса симптоматика со стороны мочевых путей бывает выраженной и иногда сопровождается диареей.
Приблизительно две трети отростков расположены позади слепой или толстой кишки и одна треть — над тазовой брюшиной. В некоторых случаях отросток локализуется ниже слепой кишки, перед подвздошной кишкой или позади нее и даже может быть эктопированным, например в грыжевой мешок. Иногда верхушка его направлена в свободную брюшную полость, и известны случаи, когда она достигала противоположного квадранта живота. При наличии незавершенной ротации кишечника отросток может быть обнаружен в правом верхнем квадранте жииота или, менее часто — в левой половине.
Безотносительно к локализации отростка боль при аппендиците возникает в области пупка, а затем перемещается туда, где располагается отросток. Эта последонателыюсть перемещения болей, возникающих изначально в околопупочной области — ключевой момент в диагностике аппендицита.
Фияикалъное обследование. Ребенок с острым аппендицитом выглядит, несомненно, больным, ходит медленно, сутулится и горбится, наклоняясь вперед и защищая правую половину живота, и очень осторожно забирается на кушетку или стол, на котором его собирается осматривать врач. Выражение лица больного отчетливо говорит о состоянии дискомфорта и страха. При осмотре и попытке пальпации ребенок пытается уклониться от осмотра. Правое бедро нередко слегка согнуто. В первые 12—24 часа заболевания температура, тахикардия и признаки дегидратации выражены минимально, но затем быстро нарастают.
Перед осмотром необходимо уложить ребенка как можно улобнес, руки его должны быть сложены па груди, а под колени желательно подложить подушку или полотенце, чтобы ноги были согнуты. Если ребенка попросить одним пальцем показать, где болит, он, как правило, безошибочно показывает место наибольшей болезненности, однако пальпацию следует начинать с других отделов живота. Важно, чтобы руки врача были теплыми и мягкими.
Вздутие живота отмечается редко, если, конечно, не произошла перфорация отростка. При формировании большого абсцесса может отмечаться выбу-
хание правого нижнего квадранта живота. Перистальтика кишечника при аускультации обычно ослаблена. Иногда, при наличии уже развившейся воспалительной обструкции подвздошной кишки, определяется перистальтический шум плеска. При генерализованном перитоните перистальтика не выслушивается.
Кардинальный симптом аппендицита—локальная болезненность при пальпации, соответствующая локализации верхушки отростка. При наличии этого симптома диагноз аппендицита становится практически несомненным, независимо от других данных осмотра и обследования. При отсутствии локальной болезненности диагноз аппендицита сомнителен. Болезненность определяется в хорошо известной точке Мак-Бернея, расположенной примерно посередине линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Однако при атипичном положении червеобразною отростка локализация болезненности может быть и несколько иной. Локальная ботезненность, независимо от того, іде она определяется — в точке Мак-Бернея или в другом месте, говорит об аппендиците. Генерализованная болезненность свидетельствует о разлитом перитоните.
В зоне болезненности обычно определяется и защитный мышечный спазм, а также кожная гиперестезия. Резкое усиление боли при внезапном быстром «отрыве» рук от живота свидетельствует о воспалении брюшины и обычно сопровождается другими признаками воспаления. Однако этот прием, когда врач интенсивно нажимает на живот, а затем резко «отрывает» руки, причиняет ребенку очень сильную боль, поэтому Солее целесообразно производить осторожную перкуссию, что диаі-но-стически не менее эффективно, но для ребенка не так болезненно. Ригидность m. iliopsoas свидетельствует о воспалении брюшины, покрывающей заднюю брюшную стенку, и обычно появляется при ретроцекальном расположении отростка или формировании абсцесса. Переразгибание правого бедра усиливает боль п животе. Ребенок ходит наклонившись вперед или поддерживая бедро в согнутом положении.
