Антифосфолипидный синдром - Насонов Е.Л.
ISBN 5-98216-010-5
Скачать (прямая ссылка):
По нашим данным, определение IgG аКЛ и IgG ар2-ГПЛ имеет сходную чувствительность в отношении тромбозов (54,5 и 58,1%), однако специфичность ар2-ГПЛ класса IgG несколько выше (84,6%), чем специфичность IgG аКЛ (72,7%). По данным D. НогЬасЬ. и со-авт.64, обследовавших 75 больных СКВ, чувствительность IgG аКЛ и ар2-ГПЛ класса IgG при тромбозах составляла соответственно 55% и 29%, специфичность — 72% и 82,6%. У 6 больных с клиническими проявлениями АФС были обнаружены только ар2-ГПЛ класса IgG. Сходные результаты, указывающие на относительно низкую частоту изолированного выявления ар2-ГПЛ класса IgG при АФС, приводят и другие авторы22, 86, 97.
По нашим данным, только у 4 больных АФС были обнаружены IgG аКЛ при отсутствии ар2-ГПЛ класса IgG. D. Detkovra и соавт.83 также сообщали о 6 больных АФС, позитивных только по аКЛ. Можно полагать,
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 230
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
что антитела с такой специфичностью обладают способностью реагировать только с неоантигеном, образующимся в процессе взаимодействия ?2-Hl-I с кардиолипином (но не антигенными детерминантами ?2-Hl-I, экспрессирующимися при его иммобилизации на твердую фазу), или распознают бычий, а не человеческий ?2-Hl-I, или являются ?2-ГП-I-независимыми аКЛ, обладающими протромботической актив-ностью2. При этом не было выявлено существенных различий в спектре клинических проявлений АФС у больных с изолированным увеличением концентрации аКЛ и/или а?2-ГП-I и пациентами с повышенным уровнем обоих антител.
Таким образом, a?2-Hl-I класса IgG — ценный дополнительный маркер АФС. При наличии у пациентов характерных клинических признаков АФС и отрицательных результатов определения аКЛ и ВА в стандартных лабораторных тестах целесообразно определять a?2-Hl-I для подтверждения диагноза АФС. Однако для более точной диагностики АФС целесообразно одновременное определение аКЛ с помощью стандартизованного ?2-ГП-I-зависимого ИФМ и а?2-ГП-I.
Связь с акушерской патологией
Гиперпродукция аФЛ связана с развитием нескольких форм патологии беременности (глава 7).
В 10 исследованиях (554 больных СКВ) частота выявления аФЛ составила 43%, а акушерской патологии — 25%. При этом акушерская патология достоверно чаще встречалась у беременных с аФЛ (38%), чем без аФЛ (16%): у 36% беременных с ВА и у 13% без ВА (p<0,0001), у 39% беременных с аКЛ и 18% больных без аКЛ (p<0,0001)19. Особенно характерно развитие патологии беременности для женщин, страдающих СКВ и имеющих высокие титры аФЛ88, 89.
Однако данные о клиническом значении аФЛ в общей популяции лиц с патологией беременности более противоречивы. Хотя синтез аФЛ ассоциируется с потерей плода (на 10-й неделе беременности и позже), возможно, с преэмбриональными (на сроке менее 6 недель беременности) и эмбриональными потерями (6—9 недель беременности)90, 91, различные формы патологии беременности и особенно ранняя потеря плода могут
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 231
Q-
ГЛАВА 8. Клиническое значение антифосфолипидных антител
быть связаны с широким спектром врожденных (и приобретенных) дефектов коагуляции (таблица 8.8)92.
Таблица 8.8. Патология беременности и тромбофилии
-е-
Преэклам-псия Внутриутробная задержка роста плода Повторные ранние спонтанные аборты (на сроке <13 недель) Поздние спонтанные аборты и гибель плода
Дефицит антитромбина III ++ ++
Дефицит белка S ++ ++ ++ ++
Дефицит белка С ++ ++
Резистентность к белку С ++ ++ ++
Лейденская мутация фактора V ++ ++ ++
Гипергомоцистеинемия ++ ++ ++ ++
Мутация фактора II 20210A + ++ ++ ++
АФС ++ ++ ++ ++
Сочетание дефектов ++ ++ ++ ++
+ возможная ассоциация; ++ доказанная ассоциация
B.T. Oshiro и соавт.91 проанализировали данные об исследованиях, включавших более 13 000 пациентов; частота аФЛ была существенно выше у женщин с рецидивирующими потерями плода (20%), чем у здоровых (5%). D.W. Branch и соавт.93 установили, что у женщин с наличием в крови ВА или умеренным увеличением концентрации аКЛ риск выкидыша во время первой беременности составляет 30% и увеличивается до 70% при наличии двух и более выкидышей в анамнезе.
В целом аФЛ обнаруживают у 10—20% женщин с повторными ранними спонтанными абортами94. Полагают, что для этих женщин характерен умеренный риск тромбоэмболических осложнений и акушерской патологии, в том числе внутриутробной гибели плода (ОР=4,5),
-е-
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 232"
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
преэклампсии (ОР=10,5) и преждевременных родов (ОР=10,5) во втором и третьем триместрах. По данным A. Lynch и соавт.95, которые наблюдали 325 женщин с низким риском спонтанного аборта или гибели плода, потеря плода была связана с гиперпродукцией аКЛ (но не a?-ГПЛ) (ОР=8,4). В других исследованиях показана взаимосвязь спонтанных абортов и необъяснимой гибели плода с обнаружением обоих типов антител96.
Синтез аФЛ также связан с задержкой роста плода. Например, при обследовании 860 женщин было установлено, что задержку роста плода достоверно чаще обнаруживают у аФЛ-позитивных женщин (у 12% из 60 пациенток) по сравнению с аФЛ-негативными (2% из 800 пациенток)97. У пациенток с АФС внутриутробная задержка роста плода отмечается достоверно чаще, чем у лиц без АФС98, 99. Однако в других исследованиях не было обнаружено связи между аФЛ и внутриутробной задержкой роста плода100, 101.
