Антифосфолипидный синдром - Насонов Е.Л.
ISBN 5-98216-010-5
Скачать (прямая ссылка):
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 58
-Q-
Термином "гемостаз" обозначают процессы, направленные на сохранение крови в сосудистом русле, предотвращение кровоточивости и восстановление кровотока в случае тромбоза сосуда1, 2. Основными компонентами системы гемостаза являются:
• тромбоциты и другие клетки крови;
• стенки сосудов (особенно эндотелий и субэндотелий);
• факторы свертывания крови и их ингибиторы;
• факторы фибринолиза и их ингибиторы;
• другие плазменные белки: фактор Виллебранда, клеточные молекулы адгезии, острофазовые белки, иммуноглобулины и др.;
• ионы кальция;
• цитокины;
• гормоны.
Три основных компонента гемостаза — активированные тромбоциты, белки коагуляционного каскада и фибринолиза — функционируют в тесной взаимосвязи.
Большинство белков плазмы, участвующих в процессах гемостаза, находятся в кровяном русле в неактивном состоянии. Их активация опо-
-Q-
58
-о-
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 59
9>
ГЛАВА 4. Современные представления о системе гемостаза
средуется серией (каскадом) ферментных реакций, в которых принимают участие следующие компоненты1, 2:
• фермент (например, активированный фактор свертывания крови);
• субстрат (проэнзим — подложка);
• активированный кофактор;
• ионы кальция;
• фосфолипиды или специфические рецепторы на клеточной мембране.
-о-
Процесс гемостаза можно условно разделить на несколько этапов, которые протекают параллельно (рисунок 4.1).
Вначале локальная вазоконстрикция, возникающая в ответ на повреждение эндотелия сосудов, ограничивает кровопотерю и способствует накоплению тромбоцитов и факторов свертывающей системы в месте повреждения. Затем в результате адгезии и агрегации тромбоцитов формируется тромбоцитарный тромб; активация свертывающей системы приводит к образованию фибрина, укрепляющего тромбоцитарный тромб. Процесс завершается восстановлением кровотока за счет активации механизмов фибринолиза.
-Q-
Первичный Вторичный Фибринолиз
гемостаз гемостаз
¦ Локальная ¦ Активация ¦ Активация
Повреж- вазоконстрикция свертывающих фибринолиза
дение (немедленно) факторов (мин)
сосуда ^ Адгезия ^ Формирование ¦ Лизис
тромбоцитов фибрина сгустка
А (сек) (мин) (часы)
Ш ¦ Агрегация
тромбоцитов
\ (мин)
Рис. 4.1. Стадии гемостаза
59
-о-
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 6p
0
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
Образование тромба — финальный этап комплексного процесса, суть которого заключается во взаимодействии между компонентами сосудистой стенки, тромбоцитами, белками свертывающей и противосвертыва-ющей системы крови. В норме для сосудистой стенки характерна тром-борезистентность, которая обеспечивается следующими факторами3:
• отрицательным зарядом эндотелиальных клеток (ЭК) и тромбоцитов, что способствует их взаимному отталкиванию;
• синтезом простациклина (PGI2) и оксида азота (NO) (называемого еще эндотелиальным релаксирующим фактором);
• активностью фермента АДФазы. Напомним, что АДФаза расщепляет АДФ до АМФ. АДФ является одним из сильных стимуляторов агрегации тромбоцитов и обеспечивает рост тромбоцитарного тромба. В свою очередь АМФ, образующийся под действием АДФазы, является ингибитором агрегации и адгезии тромбоцитов3.
На мембране ЭК присутствует гликопротеид тромбомодулин, который связывает тромбин, локализующийся на внутренней поверхности сосудистой стенки. Комплекс тромбомодулин-тромбин стимулирует активацию белка С, который обладает сильной антикоагулянтной активностью. Вместе со своим кофактором, белком S, активированный белок С ускоряет расщепление до неактивных пептидов трех белков — активных форм факторов свертывания Va, VIIIa и ингибитора тканевого активатора плазминогена. Таким образом, тромбомодулин в присутствии тромбина, белков С и S участвует в инактивации факторов свертывания и способствует фибринолизу. Наряду с тромбомодулином важными компонентами мембраны ЭК являются гепарин (частично синтезируется ЭК) и гепариноиды. Эти вещества связываются с антитромбином III и инактивируют тромбин. Кроме того, ЭК синтезируют активаторы плазминогена двух типов — тканевого и уро-киназного, — которые играют важную роль в образовании плазмина, принимающего участие в растворении фибрина. Прокоагулянтная функция ЭК связана с синтезом липопротеида тканевого тромбопластина — индуктора внешнего пути свертывания крови. Тканевой тромбопластин высвобождается только при повреждении ЭК, поэтому в норме антитромботиче-ская активность ЭК преобладает над протромботической2.
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page
S
.ГЛАВА 4. Современные представления о системе гемостаза
s
Повреждение ЭК обусловливает взаимодействие сосудистой стенки с клетками крови, в первую очередь тромбоцитами. В месте повреждения начинается образование тромба, вначале тромбоцитарного1, 2.
Выделяют несколько этапов образования тромбоцитарного тромба (рисунок 4.2)3.
На первом этапе происходит адгезия тромбоцитов, параллельно с которой под воздействием внешних стимулов (коллаген, тромбин, адреналин) начинается агрегация тромбоцитов. Другими активаторами тромбоцитов являются АДФ, тромбоксан А2 (ТхА2) и серотонин, которые высвобождаются из самих тромбоцитов. Эти тромбоцитарные факторы не только усиливают агрегацию, но и вызывают активацию других клеток. Действие всех активаторов тромбоцитов опосредуется через ионы Са+2. Активация тромбоцитов проявляется изменением их формы, секрецией содержимого гранул, синтезом ТхА2, активацией IIb/IIIa, выполняющего роль рецепторов для фибриногена и других адгезивных гликопротеинов (фибронектина, фактора Виллебранда, витронектина).
