Антифосфолипидный синдром - Насонов Е.Л.
ISBN 5-98216-010-5
Скачать (прямая ссылка):
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 3^6"
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
PGI2 — это лишь одна из многочисленных молекул, вырабатываемых эндотелием и подавляющих адгезию и агрегацию тромбоцитов (к таким молекулам также относятся NO, CD39/экто-АДФаза, тромбоцитарная эндотелиальная молекула адгезии)29. Поэтому изолированной блокады PGI2 явно недостаточно для патофизиологически значимого нарушения тромборезистентности сосудистого эндотелия. Необходимо также подчеркнуть, что аспирин в дозе 20—1200 мг способен блокировать синтез PGI2. Поэтому, если эндотелиальная продукция PGI2 действительно имеет критическое значение для предотвращения тромбоза, низкие (PG^-сберегающие) дозы аспирина должны быть более эффективны, чем высокие. Однако четкой зависимости между эффективностью и дозой аспирина не выявлено.
Большой резонанс вызвали результаты исследования VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research), которые свидетельствовали о более высокой частоте развития нефатального ИМ у пациентов с РА, получавших ингибитор ЦОГ-2 рофекоксиб (0,5%), по сравнению с больными, принимавшими неселективный НПВП (напроксен) (0,1%, p<0,05)30. Кроме того, появились сообщения о развитии тромбозов у пациентов СКВ с АФС на фоне приема целекоксиба (Целебрекс, Пфай-зер)31. Было высказано предположение о том, что сердечно-сосудистые осложнения следует считать класс-специфическим побочным эффектом ингибиторов ЦОГ-232. Однако увеличение риска тромбозов у пациентов РА и остеоартрозом на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 не подтвердилось при метаанализе результатов их применения в клинической практике33-37. Оказалось также, что в исследовании VIGOR почти половина всех случаев острого ИМ пришлось на 4% пациентов, которым было показано профилактическое назначение низких доз аспирина. Способность целекоксиба (Целебрекс, Пфайзер) вызывать тромбозы при СКВ также не нашла подтверждения в более поздних исследова-ниях38. Кроме того, как видно из таблицы 14.1, развитие тромбозов у пациентов с тяжелым АФС и высоким риском рецидивирования тромбозов при полном отсутствии антикоагулятной/ антиагрегантной терапии у 3 больных и неадекватном уровне МНО у одного больного очень трудно связать с назначением ингибиторов ЦОГ-2.
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 3^7
.ГЛАВА 14. Новые подходы к профилактике и лечению антифосфолипидного синдрома
Таблица 14.1. Характеристика пациентов с тромботическими осложнениями на фоне лечения целекоксибом31
-Q-
Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Пациент 4
Пол/возраст Ж/42 Ж/37 Ж/56 Ж/42
Жалобы Боли и цианоз левой стопы Боли и цианоз пальцев правой стопы, язвы на стопах Одышка Боли и цианоз правой стопы
Клинические проявления до назначения целекоксиба Артрит, феномен Рейно, недомогание в течение 24 лет СКВ в течение 7 лет; артрит, рефрактерный феномен Рейно, поражение ЦНС Системная склеродермия и ВА в течение 7 лет, рецидивирующие артериальные тромбозы СКВ (нефрит, миозит, феномен Рейно, синовит) в анамнезе двухсторонний тромбоз глубоких вен голени, спонтанный аборт в III триместе
Базовое лечение Гидроксихлорохин и преднизолон Метилпредни-золон, цикло-фосфамид, гидроксихло-рохин Варфарин (МНО 2,0—2,5) Метотрексат и преднизо-лон
Лабораторные изменения Увеличение АНФ, анти-ДНК, анти-Sm, СОЭ, аКЛ классов IgG и IgM Увеличение АНФ, анти-ДНК, анти-Ro/La, IgG аКЛ Увеличение АНФ, анти-РНП, анти-Ro Увеличение АНФ, IgG аКЛ
Целекоксиб 200 мг в течение 2 недель 100 мг 2 раза в день в течение 1 недели 200 мг 1 — 2 раза в день в течение 2 дней 200 мг 2 раза в день в течение 2 месяцев
Осложнения Диффузный атеросклероз подвздошной и общей бедренной артерий, хроническая окклюзия левой задней большеберцовой и малоберцовой артерий, острый тромбоз передней большеберцовой артерии (по данным ангиографии) с последующим развитием гангрены стопы Стойкая ишемия пальцев стоп с болями, изменением цвета кожи и язвами Тромбоэмболия легочной артерии Боли в правой стопе, затем цианоз и язвы
-е-
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 3 88
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
Предполагалось, что результаты исследования VIGOR объясняются не тромбогенной активностью рофекоксиба, а аспириноподобным действием напроксена или вообще носят случайный характер21. Действительно, в специальных сравнительных исследованиях было установлено, что напроксен в большей степени подавляет синтез ТхА2 (95%) и агрегацию тромбоцитов (88%), чем другие НПВП, и приближается в этом отношении к аспирину39. По данным ряда авторов, риск сердечно-сосудистых осложнений ниже на фоне лечение напроксеном, чем рофекокси-бом и другими НПВП34, 40-42. Примечательно, что ранее было показано, что и некоторые другие НПВП, так же как и напроксен, обладают некоторым аспириноподобным кардиопротективным действием43-45.
В последние годы было проведено несколько широкомасштабных ретроспективных исследований, касающихся влияния приема НПВП на сердечно-сосудистую летальность.
По данным одних авторов, прием любых НПВП (в сочетании с низкими дозами аспирина или без них) снижает риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших острый ИМ46, 47. Напротив, другие авторы не выявили влияния НПВП (включая напроксен) на развитие ос-ложнений48, 49. Недавно было показано, что прием НПВП не влияет на риск развития ишемического и геморрагического инсульта50. Прием ингибитора ЦОГ-2, мелоксикама не приводит к увеличению риска сердечно-сосудистых катастроф по сравнению со стандартными НПВП51.
