Антифосфолипидный синдром - Насонов Е.Л.
ISBN 5-98216-010-5
Скачать (прямая ссылка):
-е-
Автор Пациенты аФЛ Возраст Цитопения Исход Поддерживающая терапия
Ballerini G. и соавт.126 1/ПАФС аКЛ класса IgG 25/Ж Тромбоцитопения СР*
Leuzzi R.A. и соавт127 2/ПАФС IgG/аКЛ класса IgM 35,33/Ж Тромбоцитопения СР*
Hakim A.J. и соавт128 3/ПАФС 3/скв аКЛ класса IgG 23—40/Ж Тромбоцитопения СР* У 3 больных преднизолон в сочетании с азатиоприном или метотрексатом или гидроксихлорохином
Galindo M. и соавт129 2/ПАФС 9/СКВ Только ВА — у 3 больных, у остальных ВА и/или IgG/аКЛ класса IgM 25—52/ 10 Ж Тромбо-цитопения — у 9, тромбоци-топения и гемолитическая анемия — у 2 У 8— СР* У 2— ЧР** Преднизолон у 10 больных, у 1 — только гидроксихлорохин, у 4 — только преднизолон, у 5 — преднизолон в сочетании с азатиоприном или гидроксихло-рохином
-е-
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 3 6/4"
64
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
Автор Пациенты аФЛ Возраст Цитопения Исход Поддерживающая терапия
Font J. и соавт.122 1/ПАФС 1 СКВ IgG, IgG/IgM 22, 60/ Ж Тромбо цитопения и гемолитическая анемия СР*
* СР — стойкая ремиссия ** ЧР — частичная ремиссия
Периоперационноеведение пациентов с АФС
Стаз крови, повреждение стенки сосуда и гиперкоагуляция — основные причины развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений131. Наиболее существенное увеличение риска тромбозов наблюдается у пациентов с АФС особенно после операций на сосудах132, которые нередко индуцируют развитие катастрофического АФС. В одном из исследований было показано, что тромбоэмболические осложнения развились у 16 из 19 пациентов с увеличенным уровнем аКЛ класса IgG до операции, причем 12 пациентов погибли от этих ослож-нений133. В целом пациенты АФС составляют группу очень высокого риска развития венозных тромбозов и тромбоэмболий в послеоперационном периоде134.
Развитие тромбозов в пред- и послеоперационном периоде может быть связано со следующими факторами:
• отменой непрямых антикоагулянтов;
• спонтанным увеличением свертываемости крови, несмотря на лечение варфарином или гепарином;
• развитием катастрофического АФС (глава 7).
Кроме того, у ряда больных возможно развитие неконтролируемых кровотечений, связанное со следующими причинами:
• неадекватной антикоагулянтной терапией;
• тромбоцитопенией;
• дефицитом факторов свертывания (например, синтезом высоко-афинных антител к протромбину)135.
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 3 6/5"
65
ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз
Разработаны стандарты антикоагулянтной терапии для группы высокого риска тромботических осложнений в периоперационном периоде, к которой относятся пациенты АФС (табл. 13.16).
-е-
Таблица 13.16. Рекомендации по антитромботической терапии для предотвращения венозного тромбоза у больных в группе высокого риска и при проведении ортопедических операций136
Хирургические Нефракционированный Низкомолекулярный
операции гепарин гепарин
Общая хирургия 5000 ед каждые 30 мг через
8—12 часов, 12 часов,
начать за 1 — начать после
2 часа до завершения
операции операции или 40 мг через 24 часа, начать за 1—2 часа до операции
Ортопедические 5000 ед каждые 30 мг через
операции 8—12 часов, 12 часов,
начать через начать через
12—24 часа 12—24 часа
после операции после операции или 40 мг через 24 часа, начать за 10—12 часов до операции
-е-
Следует особо подчеркнуть, что эти рекомендации специально не апробировались при АФС. По мнению D. Erkan и соавт.136, у пациентов с АФС необходимо проводить более интенсивную антикоагулянтную терапию и свести к минимуму время, в течение которого антикоагулянт-ная терапия приостанавливается. У пациентов, которые в течение длительного времени применяли варфарин, препарат следует назначить сразу после операции при отсутствии хирургических противопоказаний. Лечение гепарином следует продолжить до стабилизации МНО на терапевтическом уровне.
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 3 6/6
66
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
В случае необходимости неотложных операций у пациентов АФС, получающих варфарин, следует перелить свежезамороженную плазму (содержит все факторы свертывания, в том числе витамин К, дефицит которого развивается на фоне приема варфарина). У пациентов с тромбоцито-пенией (<50x10 /л) или кровоточивостью следует назначить ГК и/или внутривенный иммуноглобулин. Переливание тромбоцитарной массы, как правило, неэффективно и может увеличивать риск развития тромбозов137.
Общие рекомендации по ведению пациентов с АФС до, после или во время операции136 включают следующее:
1. Дооперационное обследование.
• Удлинение АЧТВ (или умеренное увеличение протромбинового времени) не является противопоказанием для хирургических операций.
• При уровне тромбоцитов >10х10 /л специфической терапии не требуется.
• Тромбоцитопения не снижает риск развития тромбозов.
2. Ведение пациентов во время операции.
• Свести к минимуму внутрисосудистые манипуляции.
• Бинтовать конечности.
• Иметь в виду, что любое необъяснимое изменение состояния пациентов может быть связано с тромбозом.
