Антифосфолипидный синдром - Насонов Е.Л.
ISBN 5-98216-010-5
Скачать (прямая ссылка):
Всю дозу варфарина целесообразно принимать в утренние часы, до определения МНО. Следует избегать приема алкоголя и НПВП (в случае возникновения болей их купируют низкими дозами парацетамола или трамадолом).
Особое значение имеет вопрос о степени и длительности антикоагуля-ции41-43. Известно, что при увеличении величины МНО с 2—3 до 3,1—4 ча-
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page З445
45
ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз
стота тяжелых геморрагических осложнений (внутричерепные кровоизлияния, кровотечения, приводящие к летальному исходу или требующие переливания крови или госпитализации), увеличивается в два раза44, 45. Риск кровотечения особенно высок при МНО>4,5 и у пациентов, имеющих факторы риска кровоточивости44. Напомним, что к факторам риска геморрагических осложнений относятся45-51:
• пожилой возраст (увеличение на 32% частоты любых кровотечений и увеличение частоты выраженных кровотечений на 46% каждые 10 лет после 40 лет);
• неконтролируемая артериальная гипертония (систолическое АД>180 мм Hg, диастолическое АД>100 мм Hg);
• язвенная болезнь желудка в фазе обострения;
• прием алкоголя;
• прием НПВП (включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты) и парацетамола;
• наличие инсульта в анамнезе;
• прием нескольких лекарственных препаратов;
• прием азатиоприна;
• прием высоких доз метилпреднизолона;
• полиморфизм цитохрома Р450СY2C2, отвечающего за метаболизм гепарина;
• диффузное снижение плотности белого вещества головного мозга (выявляемое при МРТ или КТ).
В общей популяции пациентов с венозными тромбозами отмена варфа-рина ассоциируется с одинаковой (5—10%) частотой повторных тромбозов через 6, 12 и 24 месяца, независимо от длительности предшествующего лечения варфарином42. Однако, как уже отмечалось, для АФС характерен высокий риск повторных тромбозов. Например, по данным M.A. Khamashta и соавт.16, частота рецидивов тромбозов после отмены непрямых антикоагулянтов в течение 6 месяцев составляет 1,3 на пациента в год, в то время как при идиопатических венозных тромбозах она колеблется от 0,06 до 0,35. Ретроспективный анализ результатов длительного применения варфарина при АФС16, 17, 33, 34 и предварительные результаты небольших проспективных
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 346"
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
исследований52-55 свидетельствуют о том, что у пациентов с АФС и венозными тромбозами лечение варфарином должно быть более длительным (>12 месяцев), чем у пациентов без АФС (3—6 месяцев)35, 43.
По данным M.A. Kamashta и соавт.16, при поддержании МНО на уровне 3—4 риск любых кровотечений (7,1% пациентов/год), включая тяжелые кровотечения (1,7% пациентов/год), был существенно меньше, чем абсолютная польза, связанная со снижением частоты повторных тромбозов. Поэтому при риске рецидивирования тромбозов (включая ишемический инсульт) у пациентов с АФС эта группа авторов рекомендует интенсивную антикоагулянтную терапию варфарином, позволяющую поддерживать МНО на уровне >3,116, 19, 33, 34, 56. В то же время другие авторы указывают на эффективность (особенно при венозных тромбозах) среднего уровня антикоагуляции с целевым МНО=2—352-55. Совсем недавно M.A. Crowther и со-авт.57 впервые провели рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, в котором сравнивали эффективность и безопасность умеренно интенсивной (МНО=2—3) и высокоинтенсивной (МНО=3,1— 4) антикоагулянтной терапии варфарином при АФС. В исследование было включено 114 пациентов с высоко/умеренно позитивным уровнем аФЛ и по крайней мере одним эпизодом тромбоза (венозного и артериального) в анамнезе, длительность лечения составила 2,7 года. За период наблюдения рецидивы тромбозов отмечены у 6 из 56 (10,7%) пациентов, получавших высокоинтенсивную терапию, и у 2 из 58 (3,4%), получавших умеренно интенсивную терапию варфарином. Интересно, что частота тяжелых кровотечений в сравниваемых группах была примерно одинаковой (у 3 пациентов в группе интенсивной антикоагуляции и у 4 — в группе умеренной антикоагуляции). Хотя недавно R.M. Ridker и соавт.58 продемонстрировали высокую эффективность низкоинтенсивной антикоагуляции варфари-ном (МНО=1,5—2) у пациентов с венозными тромбозами, но в этом исследовании одним из критериев исключения было наличие АФС. Напротив, C. Kearon и соавт.59 утверждают, что умеренно интенсивная антикоагуляция (МНО=2—3) значительно более эффективно предотвращает рецидивы тромбозов, чем низкоинтенсивная антикоагуляция (МНО=1,5— 1,9), причем сравниваемые группы пациентов не различались по частоте геморрагических осложнений. Как видно из таблицы 13.6, даже у пациен-
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 34<
ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз
тов без АФС умеренно интенсивное лечение варфарином имеет определенные преимущества перед низкоинтенсивной терапией.
s
Таблица 13.6. Абсолютный риск повторных венозных тромбозов и развития "больших" геморрагических осложнений на фоне лечения варфарином
Авторы Лечение Абсолютный риск (% пациентов в год)
