Антифосфолипидный синдром - Насонов Е.Л.
ISBN 5-98216-010-5
Скачать (прямая ссылка):
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 3Q -
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
Системная красная волчанка как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений
Наличие у больных стандартных факторов риска и почечной патологии не может объяснить разительное увеличение частоты сосудистых осложнений СКВ. Имеются данные о том, что при СКВ стандартные факторы риска могут встречаться даже реже, чем в популяции (то есть у сходных по возрасту женщин без СКВ)67. Так, сравнение 35 больных с СКВ и подтвержденной с помощью коронароангиографии ИБС с 398 пациентами контрольной группы (соотношение женщин к мужчинам и средний возраст в группах были примерно одинаковыми) показало, что больные СКВ имели на один фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний меньше, чем лица в контрольной группе (соответственно 2,0 vs 2,9 фактора риска у женщин и 1,87 vs 2,73 фактора риска у мужчин).
По данным J.M. Esdale и соавт.68, при СКВ риск сердечно-сосудистых осложнений был существенно выше, чем в популяции с поправкой на стандартные (Framingham) факторы риска (возраст, пол, артериальная гипертония, гипергликемия, гиперлипидемия, курение, гипертрофия левого желудочка) (таблица 12.8).
Таблица 12.8. Относительный риск сердечно-сосудистых осложнений при СКВ по сравнению с ожидаемым (на основании модели Framingham)68
Исход Наблюдаемое число осложнений Ожидаемое число осложнений Соотношение наблюдаемого и ожидаемого числа осложнений Доверительный интервал 95%
Нефатальный ИМ 20 2,8 7,2 4,2—11,3
Смерть от ИБС 13 1,2 11,2 5,5—19,0
ИБС 36 6,8 5,3 3,6—7,4
Мозговой инсульт 19 3 6,4 3,5—10,5
J. Font и соавт.69 продемонстрировали связь между сердечно-сосудистыми осложнениями и суммарным индексом повреждения (SLICC), но не традиционными факторами риска.
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 3 09
.ГЛАВА 12. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и АФС
Принципиальное значение имеет тот факт, что атеросклеротическое поражение сосудов при СКВ развивалось раньше (в 4 раза чаще у женщин до 50 лет), чем в популяции.
Совсем недавно M.J. Roman и соавт.35 представили результаты исследования "случай-контроль", в котором участвовали 197 пациентов с СКВ и 197 соответствующих по возрасту и полу здоровых лиц. Установлено, что сравниваемые группы пациентов не различались по частоте традиционных факторов риска, но атеросклеротические бляшки в сонных артериях достоверно чаще обнаруживали при СКВ (37,1%), по сравнению с контролем (13,2%, p<0,001). Результаты многофакторного анализа свидетельствовали о том, что наряду с более пожилым возрастом, длительностью болезни и гиперхолестеринемией, наличие СКВ являлось основным фактором атеросклероза (ОР=4,8, 95% ДИ 2,6—8,7). Кроме того, развитие атеросклеротических бляшек коррелировало с индексом SLEICCDI, отражающим тяжесть необратимого повреждения внутренних органов. Это дает основание предположить, что именно факторы, связанные с самим заболеванием, играют ведущую роль в развитии раннего атеросклероти-ческого поражения сосудов при СКВ. Очевидно, что первичная профилактика связанных с атеросклерозом сердечно-сосудистых факторов риска при СКВ не может основываться только на коррекции традиционных (Фремингемских) факторов риска45, 69.
Инструментальные методы диагностики атеросклероза при СКВ
Для выявления атеросклеротического поражения сосудов используется широкий спектр методов (таблица 12.9), каждый из которых имеет свои достоинства, недостатки и ограничения.
Таблица 12.9. Общая характеристика основных методов выявления атероск-леротического поражения сосудов
Метод Характеристика Применение у больных СКВ
Коронарная ангиография Инвазивный и сравнительно малочувствительный метод (не позволяет выявить небольшой стеноз, обусловленный нестабильной бляшкой) +
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 31X
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
-е-
Метод Характеристика Применение у больных СКВ
Интракоронарная ультрасонография Высокочувствительный, но инвазивный метод выявления бляшек. Не подходит для скрининга —
Эхокардиография Неинвазивный, но малочувствительный метод. Позволяет выявить: • гипертрофию левого желудочка (сильный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений) • кальцификацию митрального и аортального клапанов + +
Коронарная перфузия Относительно малочувствительный метод +
Электроннолучевая КТ Неинвазивный метод, связанный с рентгеновским облучением, позволяющий выявлять кальцифицированные бляшки +
Магнитно-резонансная томография Невысокое разрешение —
Ультразвуковое исследование Неинвазивный метод, позволяющий выявлять бляшки и утолщение комплекса интима-медиа-сонных артерий +
Сосудистая резистентность Позволяет на ранних стадиях диагностировать атеросклеротическое поражение сосудов +
Лодыжечно-плечевой индекс Неинвазивный метод, позволяющий оценить риск атеросклеротического поражения сосудов +
Дисфункция эндотелия Не используется для скрининга +
-е-
Стресс-тесты
Хотя стресс-тесты имеют ограниченное клиническое значение и обычно бывают положительными при снижении коронарного кровотока на 50—70%, а отрицательный результат не исключает развитие неокклю-зирующего атеросклеротического поражения сосудов70, 71, тем не менее эти методы исследования коронарных сосудов при СКВ представляют несомненный интерес. Результаты ЭКГ и сцинтиграфии с таллием-201 позволяют выявить бессимптомное поражение коронарных артерий примерно у 40% женщин с СКВ72-75. По данным J.D. Hosenpud и соавт.72, обсле-
