Мануальная терапия внутренних органов - Набойченко В.H.
ISBN 966-326-107-2
Скачать (прямая ссылка):
154
3,5
1,3 5,12 10,4 14,3 20,8 ЗО 33,8
Артериальное давление, кПа
Рис. 3.6. Зависимость скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и почечного плазмопотока от уровня артериального давления (по П. Стерки, 1984 г.)
2. При подъеме онкотического давления крови выше 25-30 мм рт. ст. вследствие гемоконцентрации из-за обезвоживания организма, при переливании больших объемов белковых кровезаменителей, а также при некоторых заболеваниях, протекающих с гиперпротеинемией.
3. При увеличении давления в капсуле клубочков выше 20 мм рт. ст., что наблюдается при замедленной реабсорбции жидкости в проксимальной части канальцев нефронов, при закупорке просвета канальцев цилиндрами, некротическими массами, при наличии препятствия для выделения мочи в мочевых путях (некроз, сгустки, камни, опухоли).
4. При изменении состояния клубочкового фильтра - уменьшении количества функционирующих клубочков (в норме около 2 млн), общей фильтрационной поверхности (в норме около 1,5 м2), числа, площади и диаметра пор (в норме до 5 нм), увеличении толщины клубочковой мембраны (в норме 80-120 нм), ее физико-химических свойств. Подобные нарушения наблюдаются, прежде всего, при воспалительном процессе, непосредственно поражающем клу-бочковую мембрану (гломерулонефрит и др.).
Повреждение почечного фильтра и, как следствие, уменьшение клубочковой фильтрации и диуреза могут наблюдаться при нарушении трофики клубочковой мембраны из-за нарушения кровоснабжения почек, гипоксии различного генеза, токсических влияний.
На увеличение фильтрации влияют следующие факторы.
1. Повышение гидростатического давления на стенку капиллярных сосудов клубочков, которое наблюдается при увеличении объе-
155
ма внутрисосудистой жидкости, при увеличении объемной скорости кортикального кровотока в связи с уменьшением тонуса приводящих артериол (в стадии подъема температуры при лихорадке, в условиях натрийизбыточной диеты); при повышении тонуса отводящих артериол в связи с нервно-рефлекторными и гуморальными влияниями, наблюдающимися в ранней стадии гипертонической болезни.
2. Понижение онкотического давления крови (гипоальбумине-мия), перераспределение белковых фракций крови в сторону преобладания грубодисперсных глобулинов, имеющих низкое онкотиче-ское давление (при гепатите, циррозе печени).
Повышение проницаемости клубочковой мембраны. Кардинальным признаком повышения проницаемости клубочковой мембраны является протеинурия - выделение с мочой плазменных белков сверх того количества, которое содержится в физиологических условиях (30-100 мг/сут), а также появление в моче белковых фракций с большой относительной молекулярной массой (свыше 70 ООО).
Механизм протеинурии, обусловленной повышением проницаемости клубочкового фильтра, связывают, с одной стороны, с увеличением фильтрации вследствие увеличения диаметра пор, а с другой - с физико-химическими изменениями в базальной мембране, облегчающими диффузию или устраняющими электрический барьер для фильтрации1.
Такими изменениями со стороны клубочковой мембраны могут сопровождаться функциональные нарушения почечной гемодинамики, вызванные введением адреналина, норадреналина, возникающие в положении стоя у детей (ортостатическая протеинурия), при тяжелой работе (маршевая протеинурия), при потере жидкости у грудных детей (дегидратационная протеинурия), при охлаждении. Белок в моче может появиться после приема пищи с большим содержанием белков, особенно у детей (алиментарная протеинурия). Выраженность большинства из указанных функциональных протеинурии незначительна (обычно до 1 г/л); они исчезают после устранения соответствующих причин.
В противоположность этому органические протеинурии (при остром и хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдро-
1 Согласно новейшим данным, барьерные функции клубочкового фильтра по отношению к макромолекулам зависят от размера его пор, величины заряда молекул белка и самой мембраны, от функции эндотелия капилляров и состояния кровотока в клубочках. В физиологических условиях при нормальной гемодинамике фильтрации подвергаются молекулы белка с относительной молекулярной массой ниже 65 000-70 000 Клубочко-вый ультрафильтрат содержит 10-20 мг белка в 100 мл, значительная часть которого ре-абсорбируется в проксимальных извитых канальцах. Суточная моча взрослого человека может содержать до 100 мг белка (в основном альбумины, ?-микроглобулины. трансфер-рин) Крупномолекулярные белки (у- и ?-глобулины) в моче здоровых людей не обнаруживаются Надежным показателем гломерулярной проницаемости считается соотношение клиренсов альбумина и креатинина, которое у взрослых составляет 3,3 Ю-* [Игнатова М. С, Вельтищев Ю. E., 1989 г].
156
ме и других органических поражениях почек) отличаются стойким характером, нередко выраженной интенсивностью (при нефроти-ческом синдроме - от 10-15 до 120 г/л), наличием в моче фракций плазменных белков с высокой относительной молекулярной массой 70 000-82 000 (неселективная протеинурия).
Промежуточное положение занимает протеинурия при недостаточности кровообращения, при инфекционных заболеваниях и некоторых токсических состояниях, при тиреотоксикозе, механической и паренхиматозной желтухе, при энтероколите, кишечной непроходимости, ожогах.
