Мануальная терапия внутренних органов - Набойченко В.H.
ISBN 966-326-107-2
Скачать (прямая ссылка):
85
получения ощущения удара о твердое тело, которое при этом отходит в глубину брюшной полости, а затем всплывает и вновь ударяется о кончики пальцев (симптом «плавающей льдинки»). В этот момент поверхность органа может быть опущена.
В процессе глубокой пальпации органов брюшной полости иногда удается выявлять дополнительные патологические образования, в частности опухоль или кисту. В этих случаях следует определить точную локализацию пальпируемого образования в брюшной полости, его форму, размеры, консистенцию, наличие флюктуации, характер поверхности, подвижность (смещаемость), связь с соседними органами, болезненность. Образование, непосредственно связанное с передней брюшной стенкой, обычно заметно уже при осмотре. Оно пальпируется как при расслаблении, так и при напряжении мышц брюшного пресса, а при дыхательных экскурсиях живота перемещается в переднезаднем направлении вместе с брюшной стенкой. Внутрибрюшное образование визуально определяется только в случае его достаточно больших размеров. При произвольном напряжении мышц брюшного пресса пальпация внутрибрюшного образования затруднена, а при расслаблении живота может выявляться подвижность такого образования и его перемещение в верхненижнем направлении при дыхании. Однако следует учитывать, что смещаемость внутрибрюшного образования зависит от естественной подвижности органа, из которого оно исходит, а если это образование является опухолью, то и от наличия прорастания в соседние органы. Забрюшинное образование отличается глубоким расположением в брюшной полости и тесной связью с ее задней стенкой. Оно малоподвижно и, как правило, покрыто органами брюшной полости, например, кишкой или желудком.
Исследование живота методом перкуссии и аускультации
Перкуторный метод наряду с другими описанными сферами его применения при исследовании органов брюшной полости имеет важное значение для определения причины увеличения живота и, в частности, для выявления признаков асцита. Над местами скопления свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяется тупой звук, причем при перемене положения тела зона притупления быстро смещается. Поэтому для обнаружения асцита проводят перкуссию живота при различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, а также в коленно-локтевом положении. Перкуссию ведут от области тимпанического звука. Палец-плессиметр при этом располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары.
При перкуссии живота в положении больного лежа на спине палец-плессиметр ставят продольно передней срединной линии так. чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пу-
86
почной линии поочередно в направлении правого и левого боковых отделов (фланков) живота до перехода тимпанита в тупой звук (рис. 2.24, а). В норме с обеих сторон граница перехода тимпанита в тупой звук проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае при проведении перкуссии аналогичным образом в положении больного лежа как на правом, так и на левом боку (рис. 2.24, б) граница притуплённого звука над жидкостью в нижележащем фланке живота сместится в медиальном направлении, а граница тупого звука в вышележащем фланке будет соответствовать ее нормальному положению. При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых отделах живота будет выявляться тимпанит, а перкуссия по вертикальным опознавательным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявит область тупого звука с горизонтальной верхней границей (рис. 2.25, а). При переходе больного в ко-ленно-локтевое положение участок тупого звука переместится в пупочную область, тогда как в остальных отделах живота будет определяться тимпанит. Перкуссию при этом проводят по направлению к пупку, начиная ее последовательно от правого и левого боковых фланков живота, мечевидного отростка и лобка (рис. 2.25, б). Метод перкуссии в коленно-локтевом положении позволяет выявить даже небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.
а б
Рис. 2.24. Выявление асцита перкуторным методом в положении больного лежа на спине (а) и на боку (б)
Применяя описанный метод, необходимо иметь в виду следующее. У больных с выраженным асцитом в брюшной полости скапливается такое большое количество транссудата, что при любом положении больного над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторный звук. В этих случаях учитывают следующие данные осмотра: размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменение
87
а
б
Рис. 2.25. Выявление асцита перкуторным методом при вертикальном (а) и коленно-локтевом (б) положениях больного
кожи передней брюшной стенки и пупка. При некоторых патологических состояниях в брюшной полости может накапливаться воспалительный выпот (экссудативный перитонит) или кровь (внематочная беременность, разрыв селезенки или печени и др.). У таких больных при перемене положения тела жидкость в брюшной полости перемещается значительно медленнее, чем при асците. Более того, при наличии в брюшной полости осумкованного экссудата, например, у больных туберкулезным слипчивым перитонитом, граница тупости над жидкостью при перемене положения изменяться не будет. При образовании в брюшной полости большой кисты, как правило, она локализуется в средних отделах живота, где и определяется участок притупления независимо от положения тела больного, тогда как в боковых отделах живота сохраняется тимпанит Такие кисты чаще всего исходят из поджелудочной железы или яичников.
