Мануальная терапия внутренних органов - Набойченко В.H.
ISBN 966-326-107-2
Скачать (прямая ссылка):
Для определения второго размера печени палец-плессиметр ставят на уровне пупка поперек передней срединной линии и перкутируют по ней в направлении мечевидного отростка до обнаружения границы перехода тимпанита в глухой звук (рис. 2.18, а). Затем измеряют расстояние от найденной нижней границы до условной верхней границы. В норме оно составляет 8-9 см.
78
При определении третьего размера печени палец-плессиметр средней фалангой ставят на левую реберную дугу в перпендикулярном направлении. Сохраняя также положение пальца-плессиметра, перкутируют по реберной дуге от срединно-ключичной линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого звука (рис. 2.18, б). После этого измеряют расстояние от найденной таким образом границы до условной верхней границы на грудине. В норме она равняется 6-8 см. Запись размера печени по Курлову производят в истории болезни следующим образом: 10-9-8 см.
Рис. 2.18. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении второго (а) и третьего (б) размеров печени по Курлову. Пунктирной линией показано, как находят условную верхнюю точку при определении этих размеров
Равномерное увеличение всех трех размеров свидетельствует о диффузном поражении печени. Как правило, при этом изменяется (опускается) только нижняя граница печени, поскольку данный орган в брюшной полости подвешен на связках. Существенное увеличение какого-либо одного размера указывает на наличие в печени локального патологического процесса, например, опухоли, эхино-коккоза, абсцесса и др. Расширение верхней границы печеночной тупости при нормальном положении нижней ее границы чаще всего бывает кажущимся и вызвано такими причинами, как обширная пневмоническая инфильтрация нижней доли правого легкого, выпот в правую плевральную полость или поддиафрагмальный абсцесс.
Уменьшение всех трех размеров печени может выявляться при тяжелом гепатите (острая желтая атрофия печени) либо при атро-фическом варианте цирроза печени. Одновременное умеренное
79
смещение вниз верхней и нижней печеночных границ наблюдается при опущении печени, эмфиземе легких, пневмотораксе. Равномерная приподнятость нижней и верхней границ печени чаще всего вызвана повышением внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, ожирение, беременность), реже - рубцовым сморщиванием или резекцией правого легкого. У больных с прободением (перфорацией) желудка или кишки и выходом газа в брюшную полость при перкуссии над всей поверхностью печени определяется тимпанический звук.
Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и имеет мягкую консистенцию, поэтому в норме он не доступен пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени. Прощупать удается только значительно увеличенный желчный пузырь при его растяжении вследствие атонии стенок, переполнения камнями, гнойного воспаления (эмпиема), водянки и, реже, при опухолевом поражении. Обычно такой увеличенный желчный пузырь выявляется при пальпации печени. На входе он опускается вниз, обходит кончики пальпирующих пальцев и в это время может быть ощупан. Размеры желчного пузьфя, его форма, консистенция, смещаемость и наличие болезненности зависят от характера патологического процесса. Например, увеличение желчного пузыря при атонии его стенок, эмпиеме и желчно-каменной болезни обычно бывает умеренным, а пальпация такого пузыря, как правило, болезненна. Водянку желчного пузыря вызывает стойкое нарушение оттока желчи в результате сдавления холедоха опухолью головки поджелудочной железы или дуоденального (фатерова) сосочка. При этом ниже правой реберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота пальпаторно определяется значительно увеличенный желчный пузырь. Он - грушевидной формы, с гладкими напряженными стенками, болезненный, подвижен при дыхании и легко смещается в стороны при пальпации
(симптом Курвуазье - Терье). у В случае, если при пальпации
Рис. 2.19. Проникающая пальпация в используют метод проникающей
точке желчного пузыря при определе- пальпации в точке желчного nv-
нии симптомов Кера и Образцова- зыря (рис 2.19). О патологии
МеРФи желчного пузыря свидетель-
в правом подреберье выявлены болезненность и локальная резистентность передней брюшной стенки, однако увеличение печени и желчного пузыря не определяется, необходимо проверить так называемые желчно-пузырные симптомы. Прежде всего,
80
ствует появление резкой болезненности в указанной точке при проведении проникающей пальпации на высоте вдоха «животом» (симптом Кера) либо, если больной делает вдох «животом», после проникновения пальцев врача в глубину правого подреберья (симптом Образцова - Мерфи). Кроме того, у больных с патологией желчного пузыря выявляются некоторые другие симптомы: симптом Василенко - болезненность при легком поколачивании кончиками пальцев в точке желчного пузыря на вдохе; симптом Грекова - Ортнера - боль в правом подреберье при поколачивании ульнарным краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам (рис. 2.20); симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих кивательных мышц над медиальными концами ключиц (рис. 2.21). Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках при определении фре-никус-симптома должны быть одинаковыми. Следует, однако, учитывать, что положительный симптом Мюсси на соответствующей стороне может выявляться также при диафрагмальном плеврите.
