Доплерография в акушерстве - Медведев М.В.
ISBN 5-900770-05-2
Пренатальная ультразвуковая диагностика ЕАП основана на обнаружении двух сосудов пуповины, больший из которых является веной, а меньший - артерией (рис. 28).
Точность обнаружения ЕАП в пренатальном периоде зависит от многих факторов. Всем известно, что визуализация петель пуповины может быть затруднена в ранние сроки беременности или на поздних сроках гестации при маловодии, многоплодной беременности, а также в случаях избыточной массы тела беременной. По данным Т. Jones и соавт. [72], чувствительность эхографии в диагностике ЕАП составляет только 65%, при этом до 20 нед правильный диагноз был установлен лишь в 11 % случаев. Еще более низкие показатели приводят D. Nyberg и соавт. [73] - 30%.
По мнению других исследователей, точность пренатальной ультразвуковой диагностики ЕАП может быть более высокой. Так, V. Catanzarite и соавт. [74] удалось установить правильный диагноз в 94% случаев,
Единственная артерия пуповины
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
129
глава
Рис. 27. Поперечное сечение нормальной пуповины. І - вена пуповины, 2 - артерии пуповины.
используя только визуализацию петель пуповины.
Для надежной диагностики ЕАП было предложено несколько методик. Наибольшее распространение получило измерение диаметра артерии и вены, а также вычисление соотношения между ними.
При нормальной трехсосудистой пуповине скорость кровотока к плаценте одинаковая или почти одинаковая в обеих артериях. Так как сосудистый тонус артерии пуповины выше, чем вены, то и диаметр артерии пуповины, как правило, меньше половины диаметра вены. Когда же одна артерия пуповины отсутствует, кровь идет только по одному сосуду, а это приводит к компенсаторному увеличению диаметра ЕАП [75]. В то же время дилатация ЕАП снижает артериальную резистентность, что стимулирует фетоплацентарный кровоток. Скорее всего, это является одним из компенсаторных механизмов для нормального развития плода [76].
Следовательно, по мнению ряда авторов, измерение диаметра артерии и вены пуповины может быть использовано для диагностики ЕАП [75, 77-79]. Однако это утверждение является спорным. По данным L. De Catte и соавт. [76], диаметр артерии пуповины был более 4 мм только у 5 из 15 плодов с ЕАП. Далеко не всегда и соотношение диаметров артерии и вены пуповины является действенным критерием в диагностике ЕАП. Согласно результатам A. Weissman и соавт. [80],
Рис. 28. Поперечное сечение пуповины при единственной артерии. 1 — вена пуповины, 2 - артерия пуповины.
у 91 из 368 (25%) плодов с нормальной пуповиной соотношение диаметра вены и артерии было менее 2, что является диагностическим критерием ЕАП.
М. Bronshtein и Е. Zimmer [81] выделяют следующие методологические проблемы, объясняющие противоречивость опубликованных данных и трудности точного измерения диаметров сосудов пуповины:
1. Ограничения разрешающей способности приборов и достаточно высокая вариабельность в пределах одного измерения. Учитывая, что предполагаемая вариабельность внутри одного измерения составляет 0,5 мм, трудно произвести точные и воспроизводимые измерения мелких сосудов.
2. Диаметр сосудов варьирует на протяжении пуповины.
3. Диаметры обеих артерий пуповины не всегда одинаковые, что обусловлено различием резистентности сосудистой сети плодовой части плаценты.
4. Поперечное сечение сосудов пуповины, особенно вены, не всегда бывает циркулярным. Поэтому нередко могут возникать технические сложности с точным измерением диаметра.
5. Поведенческие состояния плода также оказывают влияние на численные значения диаметров сосудов пуповины.
По нашему мнению, совпадающему с выводами М. Wu и соавт. [82], пренатальная диагностика ЕАП в современных условиях должна преимущественно основываться на
130-----------------
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
Применение допплерэхокардиографии при экстракардиальных аномалиях у плода
Рис. 29. Цветовое допплеровское картирование сосудов пуповины при единственной артерии.
Рис. 30. Патологические кривые скоростей кровотока при ЕАП у плода с трисомией 18.
тщательной визуальной оценке сосудов пуповины, включая цветовое допплеровское картирование (рис. 29). Впервые о возможности использования этого метода для диагностики ЕАП в 1989 г. сообщили Е. Jauniaux и соавт. [83]. В ходе проведенных исследований было показано, что при обнаружении патологических кривых скоростей кровотока в ЕАП отмечаются достоверно более худшие перинатальные исходы.
Спектр сочетанных аномалий при ЕАП представлен практически всеми описанными пороками развития, среди которых наиболее часто отмечаются пороки мочеполовой, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата. Следует отметить, что не все сочетанные аномалии выявляются при ультразвуковом исследовании плода. По данным
Е. Jauniaux и соавт. [83], пренатально при ЕАП сочетанные аномалии были диагностированы в 26,3% случаев, а постнатально -в 42,5% наблюдений. Аналогичные данные приводят V. Catanzarite и соавт. [74] - 43,9 и 50,0% соответственно.
