Доплерография в акушерстве - Медведев М.В.
ISBN 5-900770-05-2
средних скоростей. Использование этих параметров позволяет исследователю менее строго следить за положением пробного объема. Единственным ограничением является угол 90° между направлением потока крови и ультразвуковым лучом, поскольку в этом случае кривая существенно искажается, что приводит к получению недостоверной информации.
Анатомия венозных сосудов и анализ КСК
Значение цветовой и импульсной допплерографии в оценке КСК
Поток крови к левому предсердию
Исследования, проведенные в экспериментах на животных, позволили установить, что кровь из венозного протока направляется в левое предсердие преимущественно через овальное окно, не смешиваясь или незначительно смешиваясь при этом с кровью из пра-
Рис. 2. Эхограммы получены при головном предлежа-нии плода и расположении датчика строго параллельно позвоночнику. Правая часть потока иллюстрирует попадание потока крови в правое предсердие из нижней (IVC) и верхней (SVC) полых вен. Левый поток формируется из крови интраабдоминальной части пупочной вены (UV), откуда кровь попадает в венозный проток (DV). Поток из венозного протока и левой печеночной вены (LHV) направляется в левое предсердие. Видеоклип о характере движения крови по правому и левому пути можно найти в Интернете по адресу: http:/ / www.Ietalecho.com/prenatmed.html
вого предсердия [13]. В результате в левое предсердие поступает оксигенированная кровь, не содержащая кровь бедную кислородом, которая находится в правом предсердии. По данным литературы, в этом вопросе существует некоторое противоречие, поскольку ряд исследователей предполагают, что у человека в антенатальном периоде кровь сначала поступает в правое предсердие, а затем через овальное окно - в левое предсердие [14-16]. Попытку устранить это противоречие и установить истину предприняли Т. Kiserud и соавт. [14], которые провели исследования с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) у 103 плодов в сроки от 15 до 40 нед. Они сообщили о том, что участок нижней полой вены, примыкающий к правому предсердию, содержит два потока крови: “правый” и “левый” (рис. 2). Правый поток формируется из крови нижней и верхней полых вен и правой печеночной вены, тогда как левый - из крови
64 ------------------
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
Оценка кровотока в венах
IVC
венозного протока и левой печеночной вены. Несмотря на то, что правый и левый потоки в конечном итоге смешиваются, Т. Kiserud и соавт. [14] удалось продемонстрировать преимущественное попадание правой части потока в правое предсердие, а левой - в левое предсердие через овальное окно (рис. 3). Эти данные согласуются с результатами, полученными ранее К. Schmidt, N. Silverman и A. Rudolf в эксперименте на плодах овец. Эти авторы сообщили о том, что “Два потока крови с разными скоростями были выделены в цефалической части нижней полой вены. Поток крови, устремляющийся из узкого венозного протока, имеет более высокую скорость, чем кровь, поступающая из каудальной части нижней полой вены (57 ± 13 см/с и 16 ± 3 см/с соответственно; р < 0,0002). Евстахиева заслонка и первичная септа способствуют преимущественному прохождению крови из венозного протока через овальное окно в левое предсердие. Этот поток формируется в течение всего кардиального цикла за исключением 19,6 ± 2,3% времени, когда овальное окно закрывается на период сокращения предсердия” [17]. Вооруженный этими сведениями врач, проводящий исследование, должен помнить, что регистрировать КСК в венозном протоке и нижней полой вене следует только на участках, удаленных от места их впадения в правое предсердие.
Венозный проток
Венозный проток расположен в головном конце интраабдоминальной части пупочной вены. Поскольку диаметр венозного протока мал и исчисляется несколькими миллиметрами, визуализировать его в режиме реального времени сложно. ЦДКдает возможность быстро и точно идентифицировать проток, поскольку скорость движения крови по нему высока, а из-за малого диаметра сосуда появляется турбулентность. Используя два методических подхода, можно облегчить визуализацию венозного протока. Прежде всего, исследователь располагает датчик поперек живота плода на уровне желудка. После включения ЦДК, настроенного на низкоскоростной поток (< 0,24 м/с), появляется изоб-
Рис. 3. Схематическое изображение формирования потока крови из нижней полой вены (1VC), пупочной вены (UV) и венозного протока (DV) в правое (RA) и левое (LA) предсердия (с разрешения I. Kiserud, Trondheim, Norway).
ражение трех сосудов: брюшной аорты, нижней полой вены и венозного протока (рис. 4). В этой плоскости сканирования венозный проток располагается справа от желудка и кпереди от брюшной аорты. Из-за турбулентности потока цветное изображение венозного протока часто “мерцает” в связи с появлением aliasing-эффекта. Как только изображение венозного протока получено, датчик следует повернуть на 90°, чтобы визуализировать этот сосуд по длинной оси. Это позволяет исследователю откорректировать угол между направлением ультразвукового луча и потоком крови для проведения уголзависи-мых измерений (рис. 4). В отличии от верхней и нижней полых вен, на КСК которых в норме возможно присутствие реверсного кровотока во время систолы предсердий, в венозном протоке регистрируется только поступательный, то есть направленный к сердцу, кровоток (рис. 4). При этом в течение сердечного цикла возникают три пульсовые волны: желудочковая систола, ранняя желудочковая диастола и предсердная систола (рис. 4).
