Интенсивная терапия реанимация первая помощь - Малышев В.Д.
ISBN 5-225-04560
Скачать (прямая ссылка):
1) частота желудочковых экстрасистол 6 и более в 1 мин (рис. 15.3);
2) политопные экстрасистолы (рис. 15.4);
3) групповые желудочковые экстрасистолы (рис. 15.5; 15.6; 15.7);
4) ранние желудочковые экстрасистолы типа «R и Г» (рис. 15.8).
Внутривенное введение лидокаина является методом выбора при
желудочковых экстрасистолиях и аритмиях. Препарат начинает действовать быстро и так же быстро исчезают его эффекты (в течение 15—20 мин после введения). Для быстрого достижения эффекта препарат вводят внутривенно
болюсно из расчета 1 мг/кг. Для поддержания эффекта проводят постоянную инфузию лидокаина из расчета 2—4 мг/мин. Если аритмия сохраняется, то через 10 мин после введения первого болюса вводят второй в дозе 0,5 мг/кг. При застойной сердечной недостаточности дозу лидокаина уменьшают вдвое. Эффект наступает через 72—96 ч. Общая доза лидокаина до 2000 мг/сут.
Синусовая брадикардия. Мнения о значении брадикардии как фактора, предрасполагающего к развитию фибрилляции желудочков, противоречивы. Синусовая брадикардия, возникающая в первые часы острого инфаркта миокарда, может привести в последующем в отличие от брадикардии, возникающей в более поздние сроки острого инфаркта миокарда, к появлению эктопических желудочковых ритмов. Лечение синусовой брадикардии проводят в тех случаях, когда она вызывает нарушения гемодинамики или когда на ее фоне развивается выраженная эктопическая активность желудочков. Для ускорения синусового ритма используют атропин (внутривенно в дозе 0,4—0,6 мг). Если пульс сохраняется менее 60 в минуту, возможно повторное введение атропина по 0,2 мг до тех пор, пока общая доза не составит 2 мг. Но необходимо помнить, что атропин может усугублять ишемию или вызывать желудочковую тахикардию или фибрилляцию. При стойкой брадикардии (менее 40 в минуту), латентной к введению атропина, требуется проведение электрической стимуляции сердца. Временная терапия чрескожной или чреспищеводной кардиостимуляцией, инфузией допамина или эпинефрина может быть необходима при слишком медленном сердечном ритме для поддержания адекватного СВ. Наиболее эффективной у таких больных является трансвенозная электрокардиостимуляция.
Нарушения проводимости встречаются при инфаркте миокарда довольно часто, особенно в 1—2-й день болезни. Они могут возникать на различных уровнях проводящей системы сердца: в области предсердножелудочкового узла, предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса) или в более дистальных отделах проводящей системы. Ишемия предсердножелудочкового узла обычно встречается при инфаркте миокарда правого желудочка, потому что данный узел снабжается кровью через правую коронарную артерию. Это может привести к атриовентрикулярной блокаде разной степени, вплоть до полной, резистентной к атропину. В подобной ситуации необходима последовательная атриовентрикулярная электростимуляция, в то время как электростимуляции желудочка следует избегать из-за отсутствия эффекта и возможного вреда.
Рис. 15.1. Желудочковая тахикардия.
Зубцы Phq выявляются, комплексы QRSимеют патологическую форму.
. / \ ж J А л л л і
,/N V и* Л) V V 1/ г\ / г V п ч/
Рис. 15.2. Мерцание (фибрилляция) желудочков.
Синусоида нерегулярная, неритмичная; комплексы QRST отсутствуют, частота волн мерцания более 250 в минуту.___________
- f - / ^V /п « -а
4 :фі LV V -/
Рис. 15.3. Три и более (обычно до 9) последовательных желудочковых экстрасистол.
nb л Л " V”
-Л- t Ч t- л U./
Рис. 15.4. Бигеминия: каждый синусовый импульс сопровождается
преждевременным желудочковым комплексом (экстрасистолой).
Рис. 15.5. Тригеминия: за каждыми двумя синусовыми сокращениями
Рис. 15.6. Мультиформные желудочковые экстрасистолы.
Морфологически различные преждевременные желудочковые комплексы (экстрасистолы).
1
к
г J У . / / ч/
и 1 |
V \У
Две последовательные экстрасистолы за синусовым ритмом.
Рис. 15.8. Желудочковые экстрасистолы типа «R на Т».
Комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на вершину или нисходящее колено предшествующего зубца Т.
Рис. 15.9. АВ-блокада II степени (Венкебаха, Мобиц-1).
Постоянное удлинение интервала PQ с выпадением комплекса QRST; интервалы R—R прогрессивно укорачиваются; Р—Р — относительно постоянны.
Рис. 15.10. АВ-блокада II степени (Мобиц-II).
Интервалы PQ постоянные, могут быть удлиненными, выпадение желудочковых комплексов QRST, длинные паузы равны удвоенному интервалу Р—Р; Р: QRS= 3:2; 4:3; 5:4.
Рис. 15.11. АВ-блокада III степени (полная).
Интервалы R—R и Р—Р постоянные; частота Р больше частоты комплексов QRS_\ комплексы (?/?5'нормальной продолжительности или расширены и деформированы.
