Интенсивная терапия реанимация первая помощь - Малышев В.Д.
ISBN 5-225-04560
Скачать (прямая ссылка):
Наибольшие изменения претерпел порядок проведения реанимации при остановке сердца, вызванной нарушениями ритма, — ФЖ и ЖТ. Быстрое восстановление собственного ритма сердца с помощью немедленной антиаритмической терапии (главным образом электродефибрилляция сердца, реже — прекордиальный удар) еще до применения этапов АВС вполне
возможно и подтверждается большим количеством клинических наблюдений.
Полагаем, что значительные изменения произойдут на всех этапах СЛР. Аргументация новых взглядов основана на том, что непрямой массаж сердца в лучшем случае обеспечивает 30 % должной перфузии и, таким образом, не может восстановить достаточный мозговой и коронарный кровоток. Неудовлетворенность стандартной методикой СЛР с помощью ручной компрессии грудной клетки, приводящей к восстановлению низкой циркуляции крови, требует разработки новых подходов к решению этой проблемы. В настоящее время при оценке эффективности СЛР не существует хороших прогностических критериев. Исследования на животных показали, что наилучшим прогностическим критерием является аортальное, миокардиальное и правопредсердное давление, которое коррелирует с успешными результатами реанимации. Наибольшее значение придается коронарному перфузи-онному давлению, от которого прямо зависит успех реанимации. Если коронарное перфузионное давление менее 15 мм рт.ст., процент выживших равен 0. Если же коронарное перфузионное давление выше 25 мм. рт.ст., то реанимация эффективна в 80 % случаев. Создание высокого коронарного перфузионного давления возможно лишь при соблюдении некоторых условий. Для этого необходимо повысить внутриаортальное давление, создать значительный градиент давлений между аортой и правым предсердием, т.е. максимально снизить в нем давление. Одним из этих условий является снижение интрамиокардиального сопротивления, возрастающего по мере про-грессирования ишемии сердечной мышцы и ее податливости.
В новых методах, пока не получивших всеобщего признания, пропагандируются применение не только компрессии, но и декомпрессии грудной клетки и создание отрицательного внутригрудного давления. Между очередными торакальными компрессиями производят сдавление живота, что увеличивает давление в аорте. В момент пассивной релаксации грудной клетки происходит наполнение правых отделов сердца и легочных вен.
Постоянное сдавление живота или использование противошоковых «брюк» также способствует этому. Испытания пневматической «сорочки», создающей периодическое повышение внутриплеврального давления, подтвердили также значительное увеличение кровотока. Использование пневматической противошоковой одежды, обеспечивающей круговую компрессию ног и живота, наиболее показано при гиповолемическом шоке, крово-потере из нижней половины туловища, в том числе при остановке сердца, вызванной этими причинами. Синхронное раздувание баллона, введенного в восходящую или нисходящую аорту, также способствует повышению внутриаортального давления, а инфузия в проксимальном направлении оксигенированных растворов является одним из методов борьбы с гипоксией. Возможность отрицательных исходов СЛР связывается с быстропрогрессирующим снижением податливости грудной клетки и миокарда, в значительной степени влияющим на результаты ручной компрессии. В
последние годы наметилась тенденция к применению открытого, прямого массажа сердца, который в отличие от непрямого обеспечивает более высокий уровень мозгового и коронарного кровотока.
Указанные изменения в методике реанимации привели к тому, что классический вариант СЛР, т.е. этапы ABCD, может быть представлен как DCBA, особенно в тех случаях, когда первично возникающий сердечно-сосудистый коллапс связан с нарушениями ритма по типу тонической и атонической ФЖ или ЖТ. Изменения произошли в новых вариантах СЛР и в трактовке «основы основ» ИВЛ как главного, абсолютно необходимого фактора успешной реанимации. ИВЛ в предлагаемых методиках (официально не утвержденных) вообще исключается из программы СЛР как фактор, обладающий отрицательным инотропным действием. При этом проводят оксигенацию, используя гаспинг-дыхание путем ларинготрахеальной маски со 100 % концентрацией кислорода. Считается, что повышение альвеолярного и артериального РСО; создает лучшие условия для выживаемости больных при остановке сердца.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА
Сердечно-легочная реанимация включает в себя немедленную интубацию трахеи, налаживание ИВЛ и проведение непрямого массажа сердца. Одновременно производят канюляцию периферической вены и вводят лекарственные средства.
По существующим правилам СЛР во время катетеризации вен не должна прерываться. Поэтому в отсутствие катетеризации центральной вены производят катетеризацию периферической вены (обычно вены локтевого сгиба или предплечья), через которую поступает лекарственное средство. Конечно, время перфузии через периферическую вену по сравнению с инъекцией препарата в центральную вену несколько увеличивается и терапевтический эффект наступает не сразу. Лекарственный агент во время СЛР достигает центрального отдела кровообращения через 1— 2 мин, в то время как введение препарата в подключичную или яремную вену оказывает немедленное действие. Если же первая доза препарата не дала результата, требуется катетеризация одной из центральных вен. Обычно используют подключичную вену, но доступ к ней, чтобы не прерывать реанимацию, осуществляется через надключичную область. Более предпочтительно использовать внутреннюю яремную вену. Иногда катетеризируют наружную яремную вену. Катетеризация центральных вен при СЛР имеет решающее значение, так как позволяет в любой момент с максимальной эффективностью применять фармакологическую терапию, являющуюся важнейшим звеном СЛР. Все лекарственные вещества в начале реанимации вводят болюсным способом после предварительного разведения в 20 мл инфузионного раствора.
