Интенсивная терапия реанимация первая помощь - Малышев В.Д.
ISBN 5-225-04560
Скачать (прямая ссылка):
- избыточное питание: избыточное обеспечение калориями (более 50 ккал/кг/сут) и белками (более 2 г/кг/сут) сопровождается значительным увеличением массы тела и при лечении больных нежелательно;
- полное ПП следует назначать лишь тогда, когда отсутствует возможность перорального приема пищи или зондового питания. Оптимальное соотношение небелковых калорий на 1 г азота составляет 150:1;
- в режимы ПП должны включаться различные источники энергии, обычно соотношение углеводов и жиров составляет 70:30. Использование только углеводов или только жиров чревато различными осложнениями (печеночный стеатоз, гипергликемия, гипертригли-церидемия). В ряде случаев жиры являются предпочтительным источником энергии;
- примерный суточный вариант полного ПП включает: 20 % раствор глюкостерила — 1500 мл, 20 % раствор липовеноза — 500 мл, 10 % раствор аминостерила КЕ — 1000 мл. Пациент за сутки получит 2600 ккал, в том числе 2200 ккал небелковых и 98 г аминокислот (16 г азота). Данный вариант применяют при умеренно повышенной потребности в белке и калориях;
- при ограниченных резервах дыхания следует остерегаться преимущественно углеводного или углеводно-белкового питания, так как усиленное образование углекислого газа может привести к дыхательному ацидозу. При этом оправданной мерой является увеличение кадорической доли жиров в общем энергетическом обеспечении до 50 %;
- при заболеваниях печени и почек следует ограничить количество инфузируемого белка и пользоваться специальными растворами (5 % и 8 % растворы аминостерила N-Гепа, аминостерил КЕ-Нефро) Программа ПП при печеночной и почечной недостаточности имеет существенные отличия;
- непереносимость углеводов, жиров и белков при ПП может привести к серьезным осложнениям. Она документируется на основании клинических и лабораторных данных;
- при стрессе (острая травма, ожоги, обширная хирургическая операция) в связи с глубокими изменениями метаболизма и неспособностью этих больных усваивать питательные вещества в первые 2 сут следует значительно уменьшить как энергетические так и белковые компоненты ПП. По прошествии нескольких суток осуществляется полная программа ПП;
- полное ПП проводят в условиях адекватного обеспечения водой, электролитами, витаминами и микроэлементами.
Раздел VI
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ
Глава 29
БОЛЬ, БОЛЕВОЙ СИНДРОМ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТРЕСС И
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Боль является ведущим симптомом при многочисленных клинических картинах, наблюдаемых у пациентов, поступающих для лечения в отделения реанимации и блоки интенсивной терапии. Понятие боли включает в себя физические и психические ощущения, которые значительно отличаются по интенсивности и качеству.
Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек познает применимость этого слова через переживания, связанные с каким-либо повреждением.
При переходе боли в болевой синдром она становится опасной и даже угрожающей жизни.
Болевой синдром представляет собой генерализованную реакцию на боль всего организма и характеризуется активацией метаболических процессов, напряжением эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем до стрессового уровня.
Острую боль как симптом следует немедленно купировать лекарственными средствами, как только установлена ее причина.
Причины болевого синдрома могут быть различны: механическая и операционная травма, термические и химические ожоги, коронарная боль на фоне инфаркта миокарда, перитонит, плеврит, панкреатит и т.д.
Типы боли и причины ее развития. На основе современных физиологических и патофизиологических представлений различают острую боль, «эпикритическую», которая быстро и четко детерминируется и локализуется, и хроническую, «протопатическую», которая медленнее осознается, плохо детерминируется и локализуется. Следует также разграничивать: соматическую боль, возникающую при повреждении мягких тканей, костей и мышечном спазме; висцеральную, связанную с повреждением и перерастяжением полых и паренхиматозных органов, а также с изменением уровня кислородного дыхания тканей; нейропатическую, обусловленную повреждением или сдавлением нервных стволов или сплетений.
На основе четкой дифференцировки боли строится концепция выбора метода и способа обезболивания.
Механизмы возникновения боли. Формирование восходящего ноци-цептивного потока связано с первичным раздражением периферического рецепторного аппарата.
Ноцицепторы представляют собой свободные нервные окончания немиелинизированных волокон, образующие сплетения в тканях кожи, мышц и некоторых органов, подвергающихся механическому воздействию (травма, хирургическое рассечение тканей, растяжение и т. д.), ишемизации при нарушении адекватного кровообращения и микроциркуляции. В ответ на повреждение или разрушение клеточного субстрата усиливаются образование и выделение из резервных форм биологически активных веществ (БАВ) — простагландинов, кининов, протеолитических ферментов, производных ненасыщенных жирных кислот. Это приводит к первичной гипералгезии, или периферической сенситизации.
